Geroprótesis
Este volumen contiene las secciones técnico-científicas de la revista alemana Geroprothetik de los números 1 y 2 de 2014
ISBN: 978-84-944663-9-0
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Seguridad completa 2
Prótesis completas de Gutowski. Primera parte: impresión y registro 19
El tejido blando 49
La autenticidad se puntúa 58
Lo sencillo es también lo mejor 61
"Mezcla de materiales en la boca" 67
El puente Toronto 72
Prótesis completas de Gutowski. Primera parte: impresión y registro 93
El tejido blando 119
Tratamiento del biofilm 128
Conocimientos especializados
Puente implantosoportado
TD Guido Kirchberg, Berlín
El desarrollo de los implantes modernos ofrece la posibilidad de satisfacer todos los requisitos de una prótesis completa, la cual tiene poco en común con una prótesis que se tambalea y presiona tal y como explica a continuación Guido Kirchberg
Palabras clave: puente fijo, prótesis implantosoportada, prótesis completa
¡Un maxilar edéntulo se restaura con una prótesis completa! Esta expresión se podía escuchar ilimitadamente hasta hace unos pocos años. Sin embargo, las crestas planas ofrecen muy poca retención para una completa y las socavaduras retentivas en la cresta causan a menudo dolores por culpa de la presión. Estas restauraciones estéticas y protésicas son seguramente suficientes, pero raramente cumplen la función propia de una dentadura como es morder y masticar confirmeza.
Las cosas no son lo que parecen. Sólo son lo que se hace con ellas. Nadie sabe qué es lo mejor que la paciente, como en este caso. Después de un largo sufrimiento con una prótesis deficiente en función y estética aceptó a propuesta de su dentista, primero con escepticismo, un nuevo tratamiento y una nueva prótesis. Su prioridad era la buena retención de su prótesis nueva para sus maxilares edéntulos. Por consiguiente, decidió, después de un largo asesoramiento y varias charlas sensibles, la colocación de una prótesis implantosoportada sobre nueve implantes. Junto con el dentista escogió el sistema de implantes Astra. De acuerdo con los estudios clínicos, el diseño de los implantes Astra presentan ventajas biomecánicas en el caso de un nivel óseo marginal estable, garantizando con ello el éxito a largo plazo. Los implantes Astra disponen de una superficie de titanio modificada químicamente que proporcionan una rápida cicatrización ósea y favorecen una rápida regeneración ósea; la microrrosca favorece una distribución de carga óptima. La precisa unión cónica de implante/pìlar, que mediante un engranaje multidentado ofrece una protección óptima contra la rotación en todas las posiciones, propicia además una retención estable y segura, y el diseño especial de la interfase entre el implante y el pilar hace que la mucosa envuelva estrechamente el cuello del implantes y protege al hueso marginal frente a la penetración de bacterias. Este sistema es la base para la restauración.
Para el supuesto de que se tuviera que efectuar alguna reparación, preparamos un diseño apto para la remoción, pero la paciente quería que la restauración estuviera bien anclada y prefirió una cementación.
Una buena planificación: una fácil realización
Primero de todo preparamos un encerado para facilitar nuestro trabajo. De acuerdo con la situación inicial se contestaron preguntas sobre la forma y posición de los dientes y estableció una meta para el curso del trabajo (figura 1). Para evitar confusiones con los implantes durante la prueba, para la prueba del encerado anotamos el diámetro de cada implante en el modelo (figura 2). Con esto se facilita el trabajo al dentista. Junto con la cubeta individual se realiza el montaje para la prueba.
Normalmente, de la prueba de encerado se obtienen datos para una correcta posición estética y fonética y de la longitud de los dientes. En nuestro la prueba en cera reveló que los labios todavía se “pegaban” un poco y que se debía elevar todavía un poco la altura oclusal (figura 3).
Fig. 1. Una buena ayuda: una prueba de encerado proporciona mucha información útil para la futura restauración.
Fig. 2. En el modelo se anota el diámetro de los implantes para facilitar al dentista y el protésico la disposición durante la prueba.
Fig. 3. Un perfil importante: aquí se pegan los labios, lo que significa que se ha de elevar la oclusión y los dientes ligeramente hacia afuera.
Colocación subóptima
Si hubiésemos estado de acuerdo con el deseo del cirujano maxilofacial, habríamos construido el puente de una sola pieza. Un puente de estas características ofrece sin dudas una elevada estabilidad. Sin embargo, en vista del pilar de cicatrización atornillado, nuestro ojo adiestrado nos hacía plantear otra variante (figura 4). Una vez atornillados los postes de impresión, se apreciaron claras divergencias de los implantes y el cirujano tuvo que reconocer lo siguiente: ¡la situación no admitía un puente de una pieza! (figura 5).
Nosotros habíamos sugerido una restauración individual para facilitar la higiene del trabajo, pero el clínico antepuso la estabilidad. En vista de ello, decidimos finalmente construir un puente de varias partes unidas con un conector.
Fig. 4. La posición del pilar de cicatrización es problemática.
Fig. 5. Los postes de impresión revelan que se ha de dividir el puente.
Para colocar sin problemas la cubeta individual en los postes de impresión, debíamos hacer un rectificado masivo, pues durante la confección de la cubeta no habíamos podido apreciar las divergencias de los implantes (figura 6). Para la impresión se utilizó Impregum 3M ESPE. Este material facilita un registro muy exacto y el poco tiempo de aplicación en la boca del paciente evita errores de impresión. Gracias a la dureza final del material se pueden fijar con seguridad y estabilidad los postes.
En la impresión realizada se aprecian bien la forma cónica de la protección hexagonal de rotación de los pilares Astra (figura 7). Para poder apreciar mejor la posición oclusal, la altura y tamaño de los dientes y establecer las dimensiones del puente, efectuamos un duplicado de las viejas prótesis de la paciente, los vaciamos en acrílico y las articulamos en el modelo junto con el antagonista (figura 8).
Fig. 6. Se ajusta la cubeta individual.
Fig. 7. Impregum sigue siendo el mejor material para la impresión: se aprecian todos los detalles.
Fig. 8. Mantenedor de espacio: se realizó un duplicado de la vieja prótesis y se articuló en un modelo hecho después de la primera impresión.
Mascarilla gingival y llave de transferencia
Con un cartucho especial y una punta mezcladora aplicamos la mascarilla Shera Gingival directamente en la impresión. Antes aislamos la impresión con Shera Sepal frente a la silicona y el polieter, ya que la mascarilla de silicona se une inseparablemente con el polieter. Después de cinco minutos se puede confeccionar el modelo como se hace siempre. Con la ayuda de una llave de silicona del encerado se pueden confeccionar individualmente los pilares colables en cera. Para el colado utilizamos la aleación Econolloy Au de Degudent (figura 9). Esta extradura aleación de plata-paladio contiene el 43% de plata, el 33% de oro, el 8% de indio y el 1% de platino.
Marcamos la longitud de la restauración planificada a partir del duplicado de la prótesis en el antagonista. Esto representa una buena ayuda para un diseño correcto de la estructura del puente (figuras 10 y 11). Para asegurar que el dentista atornilla durante la prueba los pilares en la posición correcta, confeccionamos una llave de transferencia de metal (figura 12). Esta llave de metal no preciosos y ajustada en los postes de implante no presenta nada objetable (figura 13).
Fig. 9. Guía: una llave de silicona nos muestra las relaciones espaciales.
Fig. 10. En el modelo inferior marcamos la longitud y la anchura del encerado para poder alinear consecuentemente la estructura.
Fig. 11. Los pilares de implante colados y acabados en el modelo.
Fig. 12. La llave de transferencia de metal ofrece seguridad al insertar los implantes.
Fig. 13. Los detalles de la imagen evidencia la precisión del ajuste de la llave de transferencia.
Construcción del puente
En primer lugar construimos el puente anterior del 12 al 23 con barras de distribución. El ajuste y el colado del puente resultaron excelentes y modelamos las dos estructuras posteriores (figura 14). Para conseguir un macho preciso, recubrimos los conectores y los pilares con resina Pattern. Con ello se impide que se doble mientras se modela o se quita las estructuras. El resto de las estructuras fueron modeladas en cera como es habitual. Sobre las estructuras coladas y ajustadas para la restauración posterior modelamos topes oclusales de resina Pattern. De esta manera resulta más fácil detectar una eventual desviación de la oclusión en los modelos articulados y en la situación oral (figuras 15 y 16).
Teniendo en cuenta las divergencias de los implantes no podíamos satisfacer la petición de un puente monopieza por parte del cirujano, pero con las barras de distribución se pudo crear una estructura estable (figuras 17 a 20).
Fig. 14. Estructura colada y ajustada con sus barras individuales.
Fig. 15. Ajuste excelente de la estructura del segundo cuadrante. Una oclusión de resina basta para controlar la oclusión.
Fig. 16. La estructura del primer cuadrante también presenta un buen ajuste. El tamaño de los topes oclusales es suficiente.
Fig. 17. La estructura de la región anterior es paralela por incisal a las señales realizadas en el modelo inferior...
Fig. 18. ... para conseguir un color uniforme en los márgenes incisales.
Fig. 19. Una estructura estable con espacio suficiente para un recubrimiento estético.
Fig. 20. Para crear una transición de color perfecta en la región del conector individual del 23, hicimos una reducción del grosor cervical en el 24.
Prueba de la estructura
En la clínica se colocan los pilares en la boca del paciente con la ayuda de una plantilla de transferencia. El ajuste de los pilares así colocados es muy bueno y se puede proseguir con la prueba (figura 21).
En la zona visible de la restauración, el hombro del pilar fue colocado por debajo de la encía por motivos estéticos. Para facilitar la higiene de la restauración en la región posterior las estructuras eran equigingivales(figuras 22 y 23).
Acto seguido controlamos los topes oclusales y comprobamos con satisfacción que la situación ora era idéntica en el articulador, algo que demuestran las fotografías (figuras 24 y 25).
Fig. 21. Todos los pilares atornillados en su posición.
Fig. 22. La barra del 23 se ajusta sin vacío en la cresta.
Fig. 23. La segunda barra del 24 también cierra de forma magnífica en la encía.
Figs. 24 y 25. Se controla la oclusión con la ayuda de topes oclusales de acrílico. La imagen muestra que en el primer y segundo cuadrante la situación es la misma en la boca de la paciente y en el articulador.
Fig. 25
Recubrimiento