Editores
Mario Canitrot Paniagua
Santiago Lubillo Montenegro
Daniel Agustín Godoy
Sebastián Ugarte Ubiergo
Los editores y colaboradores presentan temas de actualidad en los cuales los procedimientos y la dosificación de los medicamentos están tomados de las recomendaciones actuales que aparecen en la literatura universal. Por lo tanto, ante los posibles errores humanos o cambios en la medicina, ni los editores ni los colaboradores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de esta obra garantiza que la información contenida en ella sea precisa o completa, y tampoco son responsables de los posibles errores u omisiones de resultados con la información obtenida. Sería recomendable recurrir a otras fuentes de información para tener certeza de que la misma en este escrito es precisa.
Esto es de particular importancia en relación a los fármacos nuevos o de uso no frecuente. Sería recomendable también consultar a las empresas farmacéuticas para conseguir información adicional si es necesario.
SOPORTE NEUROCRÍTICO (snc)
De la urgencia a la terapia intensiva
© 2014 DISTRIBUNA LTDA
ISBN: 978-958-8813
Editores:
Mario Canitrot Paniagua
Santiago Lubillo Montenegro
Daniel Agustín Godoy
Sebastián Ugarte Ubiergo
Diseño y diagramación:
Lina González
Corrección de estilo:
Álex García
Impreso por:
Xpress Estudio Gráfico y digital
Bogotá - Colombia
Impreso en Colombia
Printed in Colombia
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HECHO DEPÓSITO LEGAL
Alicia Riverola Jimeno, MD
Facultativo Especialista de Área de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Nª Sª de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife- Islas Canarias. España.
Andrés M. Rubiano, MD, PhD (c)
Neurocirujano de Trauma y Cuidado Crítico
Director Médico y de Investigación
Fundación MEDITECH, Neiva, Colombia
Profesor de Neurociencias, Universidad Surcolombiana, Neiva, Colombia
Director de Investigación en Neurotrauma, Instituto de Neurociencias, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia
Andrés Reccius, MD
Neurólogo e Intensivista
Unidad de Cuidados Intensivos
Clínica Alemana. Universidad del Desarrollo
Hospital de La Florida
Santiago de Chile
Arturo Ugalde, MD
Neurofisiólogo Clínico
Unidad de Monitorización Vídeo-EEG - Unidad de Cirugía de la Epilepsia
Hospital Universitario La Paz - Universidad Autónoma de Madrid - IdiPAZ
Madrid, España
Beatriz Eugenia Fernández Hurtado
Fisioterapeuta. Magister en Neuro rehabilitación.
Profesor Auxiliar Facultad de Salud. Escuela de Rehabilitación Humana. Universidad del Valle.
Centro Rehabilitación Neurológica Teravida.
Cali-Colombia.
Carmen Rosa Fraga Quintana, MD
Facultativo Especialista de Área de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Nª Sª de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife- Islas Canarias. España.
Corina Puppo, MD
Médica Intensivista, Internista, Emergencista.
Investigadora Clínica Nivel 1, Agencia Nacional de Investigación e Innovación (ANII)
Profesora Agregada, Departamento de Emergencia, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República, Montevideo. Uruguay
Dácil Parrilla Toribio, MD
Facultativo Especialista de área de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Nª Sª de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife- Islas Canarias. España.
Daniel Agustín Godoy, MD, FCCM
Neurocirujano, Neurointensivista.
Jefe Unidad de Cuidados Neurointensivos. Sanatorio Pasteur.
Jefe Unidad de Terapia Intensiva. Hospital Interzonal de Agudos ‘’San Juan Bautista’’.
Catamarca. Argentina
Dolores Escudero Mujica, MD
Residente de 5º año de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Nª Sª de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife- Islas Canarias. España.
Esther Cecilia Wilches Luna
Fisioterapeuta. Especialista en Fisioterapia Cardiopulmonar.
Profesor Asociado. Facultad de Salud. Escuela de Rehabilitación Humana. Universidad del Valle. SOFIRE Ltda. Clínica Farallones. Unidad de Cuidados Intensivos Adultos.
Cali-Colombia
Eugenio Poch, MD
Anestesiólogo. Intensivista
Jefe de Servicio de Paciente Crítico
Instituto de Neurocirugía Asenjo
Universidad de Chile
Santiago de Chile
Fabiana Ciccioli
Licenciada en Enfermería
Especialista en Cuidados Críticos
Coordinadora Regional Curso Superior de Enfermería Crítica y Cuidados Intensivos
Hospital Municipal “Dr. Leonidas Lucero”. Bahía Blanca, Argentina
Felipe Belmonte Ripollés, MD
Facultativo Especialista de Área de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Nª Sª de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife- Islas Canarias. España.
Fernando D. Goldenberg, MD
Clinical Associate, Neuroscience ICU.
Department of Neurology, University of Chicago. Chicago, IL. USA
Director de Cuidados Neurocríticos, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
Francisco Murillo Cabezas, MD
Profesor Titular de Medicina
Director de la Unidad Clínica de Cuidados Críticos y Urgencias
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Universidad de Sevilla. España
Gemma García Poignon, MD
Facultativo Especialista de Área de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Nª Sª de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife- Islas Canarias. España.
Guadalupe Castillo Abrego, MD
Neurointensivista. Intensivista Cirujana Traumatóloga
Jefe Unidad de Neurointensivos
Departamento de Medicina Crítica
Caja de Seguro Social. Panamá
Guillermo Castillo Abrego, MD
Medicina Intensiva. Medicina Interna
Unidad de Neurointensivo
Departamento de Medicina Crítica
Caja de Seguro Social. Panamá
Gustavo Piñero, MD
Profesor adjunto de Emergentología y Cuidados Críticos. Escuela de Medicina. Universidad nacional del Sur. Argentina.
Coordinador de Cuidados Intensivos Neurológicos. Servicio de Terapia Intensiva. Hospital Municipal de Agudos “Dr. Leónidas Lucero”, Bahía Blanca.
Buenos Aires, Argentina
Héctor Rafael López, MD
Medicina Interna. Medicina Crítica del Adulto. Alta Especialidad en Terapia Intensiva Neurológica.
Coordinador del Comité de Medicina Neurointensiva del Colegio Mexicano de Medicina Critica.
Centro Neurológico y Rehabilitación del Centro Médico ABC, México, DF.
Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Angeles Lindavista, México DF.
México, DF.
Horacio Panzardo, MD
Intensivista
NeuroUCI. Centro de Pacientes Críticos. Clínica INDISA
Santiago de Chile
Ignacio J. Previgliano, MD
Profesor Titular de Neurología CSEMC - Universidad Maimónides
Profesor Asociado de Medicina Interna - Universidad Maimónides
Jefe División Terapia Intensiva - Hospital General de Agudos J. A. Fernández - Gobierno Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Ismael Molina Díaz, MD
Facultativo Especialista de Área de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Nª Sª de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife- Islas Canarias. España.
Jesús Martín Miranda, MD
Facultativo Especialista de Área de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Nª Sª de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife- Islas Canarias. España.
Jorge Paranhos, MD
Neurocirujano. Neurointensivista.
Miembro Comité Neurointensivo-Asociación Brasilera de Terapia Intensiva.
Jefe Terapia Intensiva y Neurocirujano Santa Casa de Sao Joao del Rey, Minas Gerais, Brasil.
Director Sección Trauma de la Federación Latinoamericana de Neurocirugía (FLAN)
José M. Domínguez-Roldan, MD
Neurointensivista
Jefe Clínico de la Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Críticos y Urgencias
Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla. España
José Miguel Montes, MD
Neuroanestesista - Neurointensivista
Unidad de Cuidados Intensivos
Clínica Alemana. Universidad del Desarrollo
Santiago de Chile
José Nel Carreño Rodríguez, MD
Neurocirujano. Neurointensivista
Clínica del Country. Hospital Militar Central
Profesor Medicina Crítica Universidad Militar Nueva Granada
Bogotá, Colombia
Kees H Polderman, MD, PhD
Neurointensivo. Intensivista Medicina Interna
Jefe de Unidad de Neurointensivo
Departamento de Medicina Crítica
Universidad de Pittsburgh. USA
Lylian Brunetto, MD
Neuróloga y Neurorradióloga
UCI. Hospital de Curicó. Chile.
NeuroUCI. Centro de Pacientes Críticos. Clínica INDISA.
Santiago de Chile.
Manuel Jibaja Vega, MD
Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Eugenio Espejo y Hospital Metropolitano
Escuela de Medicina. Universidad Internacional del Ecuador
Quito, Ecuador
Maria Arantzazu Ramos Izquierdo, MD
Médico Residente de 5º año de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Nª Sª de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife- Islas Canarias. España.
María Candelaria Ruiz García, MD
Facultativo Especialista de Área de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Nª Sª de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife- Islas Canarias. España.
María de los Ángeles Muñoz Sánchez, MD
Profesora Asociada de Medicina
Jefa de la Unidad de Urgencias a Unidad Clínica de Cuidados Críticos y Urgencias
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Universidad de Sevilla. España
María del Mar Martín Velasco, MD, PhD
Facultativo Especialista de Área de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Nª Sª de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife- Islas Canarias. España.
Mariana Cecilia Torre
Licenciada en Enfermería
Especialista en Cuidados Críticos
Directora Curso Superior de Enfermería Crítica y Cuidados Intensivos
Hospital Municipal “Dr. Emilio Ferreyra”. Necochea. Argentina
Mario Canitrot, MD
Neurocirujano. Neurointensivista
Jefe NeuroUCI. Centro de Pacientes Críticos
Clínica INDISA. Universidad Andrés Bello
Santiago de Chile
Marta García-Fernández, MD
Neurofisióloga Clínica
Unidad de Monitorización Vídeo-EEG. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús
Madrid, España
Nicolás Urrutia, MD
Emergenciólogo.
Hospital de Urgencias Asistencia Pública.
NeuroUCI. Centro de Pacientes Críticos. Clínica INDISA.
Santiago de Chile.
Patricia López Fajardo, MD
Facultativo Especialista de Área de Medicina Intensiva
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Paula Ventura Ventura, MD
Facultativo Especialista de Área de Medicina Intensiva
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Raquel Montiel González, MD
Facultativo Especialista de Área de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Nª Sª de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife- Islas Canarias. España.
Santiago Lubillo Montenegro, MD, PhD
Jefe de Servicio de Medicina Intensiva Unidad
Hospital Universitario Nª Sª de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife- Islas Canarias. España.
Sara Miranda Montero, MD
Facultativo Especialista de Área de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Nª Sª de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife- Islas Canarias. España.
Sebastián Ugarte Ubiergo, MD
Intensivista.
Jefe Centro de Pacientes Críticos
Clínica INDISA. Universidad Andrés Bello
Presidente FEPIMCTI
Council WFSCCM
Sergio Rodríguez Ramos, MD
Facultativo Especialista de Área de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Nª Sª de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife- Islas Canarias. España.
Sergio Aguilera, MD
Neurocirujano
Hospital Regional de Iquique
Chile
Wilson Cueva, MD
Clinical Associate, Neuroscience ICU.
Department of Neurology, University of Chicago. Chicago, IL. USA
Tras un año de trabajo, tienen ante ustedes un libro contundente, cuyo objetivo es responder a la pregunta: ¿Qué hacer ante una emergencia neurológica en el servicio de emergencias y en la terapia intensiva? Este libro también pretende ser el texto guía del Curso de Soporte Neurocrítico (SNC), diseñado por la Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (FEPIMCTI), y que se difundirá en nuestros dos continentes.
Hemos contado con un equipo de expertos de excepción encabezado por los Doctores: Santiago Lubillo, Ignacio Previgliano, Daniel Godoy, Mario Canitrot y quien suscribe, para seleccionar a los mejores autores en cada capítulo. Este libro fue diseñado por este grupo de expertos de dos continentes para ayudar a los profesionales de la salud a mejorar la atención de los pacientes con emergencias neurológicas, que acuden a un servicio de emergencias o ingresan a terapia intensiva, y a mejorar los resultados que los profesionales obtendrán con sus esfuerzos en estos complejos casos. Este libro demuestra en la práctica un enfoque colaborativo, multidisciplinario y proporciona un conjunto consistente de guías prácticas que se les entregan para utilizar al lado de la cama del enfermo durante su manejo.
En este libro usted encontrará conocimientos avanzados que buscan mejorar la atención y los resultados del paciente con patología neurológica aguda, entregándoles información actualizada sobre los últimos avances en su tratamiento y en un conjunto selecto de temas directamente relacionados con la atención del paciente neurocrítico. Recientemente ha habido importantes avances en los campos de la neurología y neurocirugía, los que han conseguido mejorar el tratamiento del paciente neurológico crítico. Las principales áreas de avance incluyen la monitorización neurológica, los tratamientos específicos de algunas patologías, y la aparición de unidades y equipos profesionales especializados en cuidados neurocríticos. Pero los paciente con patología neurológica aguda son atendidos en prácticamente todos los servicios de urgencias y terapias intensivas de nuestros países, tengan o no especialistas en este tema en particular. Creemos que este libro viene a llenar una necesidad creciente e imperiosa, para mantenerse al día, de un modo muy amigable y centrado en la práctica.
La tendencia actual es hacia la aplicación de la llamada neuromonitorización multimodal, que incluye el uso de varias técnicas de monitorización, que incluyan la presión intracraneal, la electrofisiología cerebral, el metabolismo cerebral, la oxigenación y el flujo sanguíneo cerebral, entre otros aspectos. En este libro se discuten muchas terapias nuevas que se han introducido recientemente, incluyendo la terapia trombolítica para el accidente cerebrovascular isquémico agudo, la hipotermia inducida para los supervivientes comatosos de una parada cardiaca, y el uso de terapia endovascular en los aneurismas cerebrales rotos. Por último, la introducción de neurointensivistas y unidades de cuidados neurocrítico se ha asociado con una reducción de la mortalidad hospitalaria y la utilización de recursos, sin aumentar las tasas de reingreso o las de mortalidad tardía.
Este libro está dirigido a médicos especialistas en neurocríticos, medicina intensiva, emergencias o aquellos que deben atender solo ocasionalmente a estos pacientes. También a enfermeras de emergencias o cuidados críticos, cinesiólogos y terapeutas respiratorios, y otros profesionales que tratan urgencias neurológicas, para quienes hemos incluido capítulos especialmente diseñados. Todos ellos se beneficiarán de la revisión en profundidad de los 24 temas claves que se abordan en los capítulos del libro; por ejemplo, el accidente cerebrovascular isquémico, la hemorragia subaracnoidea, la lesión cerebral traumática, la hipertensión intracraneal y la herniación.
¡Te invitamos a disfrutar de este libro y aplicarlo en tu práctica diaria!
Sebastián Ugarte Ubiergo, MD.
Presidente FEPIMCTI
Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva
Jefe de Servicio de Paciente Crítico
Clínica INDISA
Universidad Nacional Andrés Bello
Santiago de Chile.
¿Cuál es la necesidad de un curso de Neurointensivismo para el intensivista general?
Esta pregunta tiene su respuesta en la realidad diaria de nuestras Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), reflejada en algunos estudios europeos y latinoamericanos. El estudio multicéntrico europeo de 2006 sobre sepsis, SOAP, reveló que la patología neurológica representa el 16% de los 3147 ingresos a 198 UCI de 24 países, sólo superado por la respiratoria (16%) y la cardiovascular (32%).
Un estudio realizado en 59 UCI de la República Argentina por el INCUCAI (Instituto Nacional Centro Único Coordinador de Ablación e Implantes) analizó las causas de muerte en 1650 diagnósticos de muerte en el segundo trimestre de 2008. La mediana de mortalidad fue del 28% con un rango del 6% al 72% y la principal causa de muerte fue la neurológica (24%), seguida por la respiratoria (18%) y la séptica (14%).
Previamente en el INCUCAI se había estudiado la evolución de 5561 pacientes enrolados en el programa federal de procuración y trasplante de órganos con Glasgow de ingreso ≤7, que se resume en la tabla 1-1.
Tabla 1-1. Evolución de 5561 pacientes ingresados en el programa federal del INCUCAI.
Etiología |
Alta |
Paro cardíaco |
Muerte encefálica |
Total |
1543 (28%) |
2254 (40%) |
1764 (32%) |
ACV |
456 (18%) |
1077 (44%) |
929 (38%) |
ACV isquémico |
107 25%) |
219 (52%) |
95 (23%) |
ACV HIC |
239 (17%) |
634 (45%) |
532 (38%) |
ACV HSA |
110 (17%) |
224 (35%) |
302 (48%) |
TCE |
703 (39%) |
543 (30%) |
552 (31%) |
TCE tráfico |
429 (44%) |
286 (30%) |
246 (26%) |
TCE arma de fuego |
32 (12%) |
71 (27%) |
162 (61%) |
TCE caídas |
82 (39%) |
73 (34%) |
57 (27%) |
TCE otros |
160 (45%) |
113 (31%) |
87 (24%) |
EHA |
148 (28%) |
267 (50%) |
115 (22%) |
Tumores |
50 (23%) |
89 (41%) |
79 (36%) |
Miscelánea |
188 (31%) |
310 (51%) |
108 (18%) |
Abreviaturas:
TCE (traumatismo craneoencefálico), ACV (accidente cerebrovascular), HIC (hematoma intracerebral espontáneo), HSA (hemorragia subaracnoidea), EHA (encefalopatía hipóxico anóxica).
Como se observa, la principal causa de ingreso al programa es el ACV, seguida por el TCE. La mortalidad de estas patologías es muy alta y con amplios rangos (por ejemplo, en TCE tráfico oscila entre 24% y 72%). También estos resultados muestran que, contrariamente a lo esperado, los pacientes mueren más de paro cardíaco que de muerte encefálica, que sería lo esperable. Esto es un indicador de calidad que demuestra cuán poco valorado está el cuidado de estos pacientes; probablemente en parte por nihilismo terapéutico y por la falta de conciencia en la donación y el trasplante de órganos.
Pero no todo son malas noticias. La instauración de programas sistemáticos o siguiendo guías permite disminuir la mortalidad y mejorar la sobrevida. Como ocurrió en el Hospital Fernández de la República Argentina con el TCE grave (figura 1-1). Vemos que el 63% de los pacientes presentan un puntaje de 4-5 en la Escala de Glasgow de Recuperación, lo que significa que pueden volver al trabajo sin secuelas o con secuelas neurológicas mínimas, mientras que el 58% de los pacientes de UCI generales se encuentran con deterioro cognitivo o demencia a un año del alta, como lo demostró recientemente Pandharipande.
Figura 1-1. Escala de Glasgow de Recuperación a 6 meses.En 370 pacientes internados en la UCI del Hospital General de Agudos J.A. Fernández de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.GOS 1: muerte, GOS 2: estado vegetativo, GOS 3: dependencia de terceros, GOS 4: autoválido, GOS 5: sin secuelas.
Conceptos fisiopatológicos
La fisiopatología de la lesión neurológica ha cambiado en los últimos años, por lo que actualizaremos los principios fisiopatológicos comunes de la lesión neurológica aguda resaltando los conceptos de procesos endógenos de defensa (neurotrofismo, neuroprotección y neurorregeneración (neuroplasticidad y neurogénesis) y de agresión (excitotoxicidad, inflamación y anoikis), íntimamente relacionados con los clásicos de lesión primaria y secundaria.
Barrera hematoencefálica, unidad
neurovascular o unidad gliovascular
En 1992, Abbott, a partir de la anatomía comparada y los hallazgos de la microscopía electrónica de los años 60 denomina ‘Barrera Hematoencefálica’ (BHE) a la formación de las uniones estrechas entre las células endoteliales que forman los capilares cerebrales. Existen otras dos barreras: entre la sangre y el líquido cefalorraquídeo (LCR) (células epiteliales de los plexos coroideos) y entre el resto del organismo y el cerebro, mediado por la membrana avascular aracnoides. Sin embargo, la regulación del líquido extracelular (LEC) y el contacto entre este y el LCR queda bajo la égida de la BHE.
Las funciones de la BHE pueden resumirse en:
La indemnidad de la BHE se logra mediante una estrecha colaboración entre las neuronas, células gliales y el endotelio. Esta interacción, en la que es fundamental el rol de los pies de los astrocitos, ha llevado al concepto de ‘unidad neurovascular’ (UNV) o ‘unidad gliovascular’. En la figura 1-2 se observa un esquema de la UNV con las acciones de los distintos componentes frente a las agresiones, que se detallarán posteriormente. Una revisión de este tema puede consultarse en el capítulo de fisiopatología de la lesión neurológica aguda del libro Terapia Intensiva, de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva en su quinta edición, de donde se ha extraído la mayor parte de este material.
Tanto en la lesión traumática como en la isquémica existe una apertura temprana de la BHE a macromoléculas, lo cual contribuye al desarrollo de las contusiones cerebrales y del área de penumbra. Del 5.o al 7.o día, dependiendo de la lesión, persiste abierta a moléculas más pequeñas y al agua. Si bien en estudios por resonancia magnética nuclear (RMN) el edema que predomina en trauma es el citotóxico, la disfunción de la BHE favorece el pasaje de agua e iones desde el intravascular hacia el intracelular promoviendo el desarrollo del edema celular. El pasaje de agua de un compartimiento a otro se produce a través de canales denominados acuaporinas.
En resumen, la disfunción de la barrera hematoencefálica en pacientes con lesión neurológica aguda favorece el desarrollo de edema intracelular (citotóxico) y/o intersticial (vasogénico) y permite la transmigración de leucocitos desde el intravascular al parénquima, promoviendo la neuroinflamación.
La UNV comprende las sustancias gris y blanca. Su disfunción se presenta en diferentes patologías neurológicas (isquemia, hemorragia, trauma, migraña, demencia vascular y otras neurodegenerativas) y en el envejecimiento.
Figura 1-2. Unidad neurovascular. Las células endoteliales cerebrales constituyen uniones estrechas en sus márgenes que lacran las vías de difusión acuosa paracelular entre las células. Los pericitos se distribuyen en forma entrecortada entre los capilares y el endotelio. Ambos se encuentran rodeados por la membrana basal que forma una matriz extracelular diferente de la del complejo de pies de astrocitos que la rodean. El astrocito actúa como puente de conexión entre la neurona y el complejo endotelial, permitiendo el pasaje de péptidos vasoactivos que regulan la dilatación o constricción vascular. La microglía es funcionalmente el grupo celular inmunocompetente. El movimiento de solutos a través de la BHE puede ser pasivo, por gradiente de concentración y liposolubilidad, o facilitado por transporte activo o pasivo por las células endoteliales.
Procesos endógenos de defensa y de agresión
Mecanismos de muerte celular
Existen dos mecanismos de muerte celular, uno pasivo, la necrosis, y otro activo, la apoptosis. En la tabla 1-2 se marcan las diferencias entre uno y otro mecanismo. Necrosis y apoptosis pueden coexistir.