Giorgio Nardone, Tiziana Verbitz, Roberta Milanese
LAS PRISIONES DE LA COMIDA
Vomiting, Anorexia, Bulimia
La terapia breve
Traducción de
Marcelo Tombetta
Herder
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Título original: Le prigioni del cibo
Traducción: Marcelo Tombetta
Diseño de la cubierta: Arianne Faber
Maquetación electrónica: Manuel Rodríguez
© 2001, Giorgio Nardone
© 2002, Herder Editorial, S.L., Barcelona
© 2012, de la presente edición, Herder Editorial, S. L., Barcelona
ISBN DIGITAL: 978-84-254-3002-2
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Notas al Capítulo 1
1. Con respecto a esto es interesante observar cómo en muchos otros investigadores la revelación de un abuso sexual en los pacientes afectados por un trastorno alimentario es de una extrema variabilidad. Como señalan Schwartz y Cohen (1996) y Caruso y Manara (1997), se va del 26% para Manara et al. (1996), al 40% para Hall et al. (1992), al 58% para Kearney-Cooke (1988), al 60% para Waller (1992) hasta el 69-70% para Oppenheimer et al. (1985) y para Folson y Krahn (1993).
2. Lo de las «soluciones ensayadas» es una construcción básica de la aproximación estratégica a la terapia. Para una mayor profundización en esta tendencia véanse Watzlawick (1977, 1981); Watzlawick et al. (1974); Fisch et al. (1982); Nardone, Watzlawick (1990); Nardone (1991, 1993, 1995a, 1995b); Watzlawick, Nardone (1997).
3. Al hablar del sistema perceptivo-reactivo de un individuo nos referimos a sus modalidades redundantes de percepción y reacción para afrontar la realidad, que se expresan en el funcionamiento de las tres tipologías fundamentales de relaciones interdependientes: la relación de Uno consigo mismo, la relación entre Uno y los otros, la relación entre Uno y el mundo (Nardone, 1991).
4. El término autopoyesis alude a una organización que computa a la misma organización. Ésta representa la organización típica de los seres vivos como unidades autónomas, capaces de reproducirse continuamente por sí mismas, de automantenerse y autoconstruirse mediante una propia dinámica interna. «En la unidad autopoyética el hacer produce el ser y esto constituye su peculiar modo de organización» (Maturana, Varela, 1980).
5. Tampoco se debe subestimar el concreto poder patológico de los procesos de etiquetamiento psicopatológico y psiquiátrico (Watzlawick, 1981; Nardone, 1994; Pagliaro, 1995), es decir, el efecto de «profecía que se autorrealiza» y que puede producir la diagnosis en la persona que la recibe y en las personas vinculadas a ella. De hecho, las etiquetas diagnósticas, en su calidad de actos lingüísticos formativos (Austin, 1962), acaban creando ellas mismas la realidad que pretenden describir. Además, en el ámbito de los trastornos alimentarios, surge también el problema de la enorme difusión a nivel popular de las construcciones psicodiagnósticas, las cuales han acabado dando a estos trastornos una importancia cada vez mayor. De hecho, el gran interés y alarmismo que estos trastornos suscitan a raíz de su continua publicidad, acaba por convertir al síntoma alimentario en un importante vehículo de protagonismo para las personas que sufren por su causa.
6. En el caso de los trastornos fóbicos-obsesivos (agorafobia, ataques de pánico, compulsiones e hipocondría), por ejemplo, se han analizado toda una serie de soluciones ensayadas disfuncionales redundantes y específicas: la tendencia a evitar situaciones consideradas espantosas, la continua petición de ayuda y protección a parientes o amigos, el intento de controlar las propias reacciones fisiológicas espontáneas y el ambiente circundante. La relación consigo mismo, con los demás y con el mundo de las personas que sufren de estos trastornos ha resultado estar completamente basada en análogos mecanismos de percepción-reacción.
7. Para una exposición más extensa de la metodología empleada véase el capítulo 2.
8. La clasificación diagnóstica está libremente extraída del DSM-IV (APA, 1994).
9. El peso normal generalmente se calcula en base al Índice de Masa Corporal (Body Mass Index-BMI), calculado como relación entre el peso en kilogramos y el cuadrado de la altura en metros, y se establece como límite mínimo un BMI menor o igual a 17,5 kg/m2.
10. La etiqueta bulimia es utilizada por nosotros para indicar todos los casos que en los estudios especializados son clasificados como «bulimia nerviosa sin conductas de eliminación» junto a algunos casos de obesidad psicógena.
11. Con respecto a esto, la American Psychiatric Association refiere que en casi el 50% de los casos la anorexia nerviosa evoluciona hacia la bulimia nerviosa (o sea hacia el trastorno que nosotros hemos definido como vomiting) (Costin, 1996).
12. Para los datos relativos a la eficacia y la eficiencia de la intervención véase el capítulo 3.
Notas al Capítulo 2
1. El lector interesado en este método puede ver: Watzlawick et al. (1974); Watzlawick (1981); Weakland, Ray (1995); Watzlawick, Nardone (1997).
2. Los protocolos de tratamiento elaborados para los trastornos fóbicos-obsesivos han obtenido resultados sorprendentes: el 87% de los casos resueltos en un promedio de once sesiones (Nardone, 1993; Sirigatti, 1994). En la mayoría de los casos (81%) el desbloqueo sintomático se ha producido durante las primeras cinco sesiones, y entre éstos el 27% recibe una desaparición de los síntomas incluso después de la primera sesión (Nardone, 1997b, pág. 192).
3. Los estudios internacionales especializados en los resultados de la psicoterapia indican una variabilidad de resultados positivos de un mínimo del 40% a un máximo del 70% (Luborsky et al., 1975; Garfield, Bergin, 1978; Sirigatti, 1988, 1994). Por debajo del 70% de eficacia nos encontraremos por tanto en el ámbito de la mayoría de las terapias; por debajo del 50% el resultado se obtiene igualmente sólo por obra del efecto placebo.
4. Por «variables interventoras» entendemos todos esos factores puestos fuera del alcance del investigador que pueden inducir cambios en la variable objeto de estudio. En este caso específico se trata de todas esas intervenciones cotidianas que, independientemente del tratamiento terapéutico, influencian la evolución del trastorno del paciente.
Notas al Capítulo 3
1. Categorías dentro de las cuales incluimos también la denominada anorexia bulímica.
2. Refiriéndose a la teoría de los grupos y a la teoría de los tipos lógicos, Watzlawick et al. (1974) distinguen dos tipos de cambio que se pueden verificar con relación a un sistema. El primero (cambio 1) se produce dentro del mismo sistema y lo deja invariado; el segundo (cambio 2) es introducido desde afuera y cambia el sistema. Sólo el cambio 2, que se efectúa con las soluciones adoptadas por la persona para producir el cambios 1 representa una solución concreta al problema, y requiere un salto de nivel lógico (o sea, la salida del sistema).
3. En los resultados de la bulimia también están incluidos los del trastorno alimentario compulsivo o binge eating (diez casos) que, desde nuestro punto de vista, constituye una evolución particular.
4. Con respecto a esto véase Agras et al., 1989, 1992; Fairburn et al. 1991; Garner et al., 1991; Mitchell et al., 1990 (cit. en Wilson, Fairburn, 1993, pág. 239).
Notas al Capítulo 4
1. Por motivos de simplicidad expositiva emplearemos los términos «anoréxica», «bulímica» y «vomitadora» siempre en femenino, aunque con esto no pretendemos excluir de la exposición a los sujetos de sexo masculino que presentan problemas similares.
2. También Selvini Palazzoli et al. (1998, pág. 23) señalan una reducción de la tipología de anoréxicas restrictivas, del 60% en los años 1971-1987 al 42,3% en los años 1988-1996, y el correspondiente y notable aumento de anoréxicas bulímicas (incluidas por nosotros en el trastorno del vomiting).
3. Véanse al respecto: Selvini Palazzoli (1963); Watzlawick, Beavin, Jackson (1967); Watzlawick, Weakland, Fisch (1974); Haley (1973, 1985); Selvini Palazzoli, Boscolo, Cecchin, Prata (1975); Nardone, Watzlawick (1990); Nardone (1991, 1993).
4. P=Paciente; T=Terapeuta; M=Madre; CoT=Coterapeuta.
5. Sirve para dar una representación analógica del problema y de sus características funcionales y recalca el paso de la fase de investigación de la persistencia del problema a la fase misma de la intervención, dado que por lo general las metáforas utilizadas contienen una clave narrativa de solución, que sucesivamente evoluciona hacia prescripciones directas.
6. Véase Watzlawick, Nardone (1997).
7. La estrategia comunicativa de hablar el lenguaje del paciente, que es la regla básica de toda la Terapia Estratégica, ha sido definida como «técnica del calco» por Bandler y Grinder (1975). Para una exposición más extensa de este argumento véase Watzlawick (1977); Nardone, Watzlawick (1990); Nardone (1991).
8. Evitar las fórmulas negativas durante el diálogo terapéutico es una técnica específica de la Terapia Breve Estratégica. Con respecto a esto véase Nardone, Watzlawick (1990) y Nardone (1991).
9. Anónimo (1990), Las 36 estratagemas: el arte chino de ganar.
10. P = Paciente; T = Terapeuta; M = Madre.
Notas al Capítulo 5
1. Recordamos que con el término bulimia, a diferencia de lo que los estudios especializados dicen, sólo nos referimos a esas personas que devoran de forma compulsiva grandes cantidades de comida, sin que existan conductas de eliminación. De hecho, como ya ha sido señalado, en este último caso preferimos hablar de síndrome de vómito o vomiting. Con el término bulimia nos referimos pues a un trastorno que se sobrepone sólo en parte a la bulimia nerviosa sin conductas de eliminación tal como es definida en el DSM IV, y que comprende también algunos casos de obesidad psicógena.
2. Para una mejor eficacia expositiva se presentará un único protocolo de tratamiento para la bulimia, especificándose dentro de los estadios singulares de qué manera las maniobras se diferencian según las particulares variantes del trastorno que se considera.
3. Por incidencia, podemos revelar cómo la admisión del placer no es en cambio idónea para las alcachofas, con las cuales resulta fundamental centrarse en los aspectos relacionales, desplazando el eje de la atención de la búsqueda de placer en la comida a las relaciones con los demás. De hecho, dejar que la atención se centre en la relación con la comida no haría más que agravar la solución ensayada de las alcachofas, lo cual resultaría por tanto incoherente con la finalidad del tratamiento.
4. Generalmente para casi la totalidad de las alcachofas y las pacientes yo-yo.
5. P = Paciente; T = Terapeuta.
6. Esta reestructuración se utiliza, una vez adaptada, no sólo en los casos de verdadero ayuno, sino en todos los casos relacionados con cualquier tipo de restricción estricta o forma de control con respecto a la comida.
7. P = Paciente; T = Terapeuta; M = Madre; Pd = Padre; CoT = Coterapeuta; H = Hermana.
Notas al Capítulo 6
1. Numerosos autores han puesto de manifiesto la analogía entre los trastornos alimentarios y las perturbaciones obsesivo-compulsivas (Caruso, Manara, 1997).
2. Al igual que con la bulimia, también para el vomiting se presentará un protocolo único de tratamiento, especificándose dentro de cada estadio de qué manera se diferencian las maniobras según las particulares variantes del trastorno que son consideradas.
3. Esta prescripción es generalmente dada a la madre, puesto que ésta, en la mayoría de los casos, resulta ser el miembro de la familia más implicado en la conservación del trastorno, la «cómplice» principal de la hija.
4. Maniobras capaces de incidir decisivamente en la ruptura del sistema perceptivoreactivo patógeno, es decir la provocación del comer-vomitar como perversión erótica, la técnica del intervalo y la amplificación de la búsqueda del placer.
5. P = Paciente; T = Terapeuta; CoT = Coterapeuta; M = Marido.
6. P = Paciente; T = Terapeuta; CoT = Coterapeuta.
7. El uso de explicaciones racionales resulta especialmente eficaz con esta paciente, acostumbrada a ser valorizada por sus capacidades intelectuales y a tener siempre la situación bajo control. Se trata de una verdadera «seducción intelectual» que gratifica a la paciente e incentiva su espíritu de colaboración.
1. De la diagnosis de observación a la diagnosis operativa
1. Definir un problema desde una perspectiva operativa
2. Clasificación diagnóstica de los trastornos alimentarios
2.1. Anorexia nerviosa
2.2. Bulimia nerviosa
2.3. Trastornos alimentarios no especificados de otro modo
3. Principales resultados de la investigación-intervención
2. La construcción de los protocolos terapéuticos
1. Del modelo general de terapia breve a los protocolos terapéuticos específicos
2. Criterios para la evaluación de los resultados
3. Eficacia y eficiencia del modelo terapéutico: los resultados
1. Eficacia del tratamiento
1.1. Anorexia: eficacia del tratamiento
1.2. Bulimia (bulimia nerviosa sin conductas de eliminación): eficacia del tratamiento
1.3. Vomiting (bulimia nerviosa con conductas de eliminación): eficacia del tratamiento
1.4. Conclusiones sobre la eficacia
2. Eficiencia del tratamiento
2.1. Anorexia: eficiencia del tratamiento
2.2. Bulimia (bulimia nerviosa sin conductas de eliminación): eficiencia del tratamiento
2.3. Vomiting (bulimia nerviosa con conductas de eliminación): eficiencia del tratamiento
2.4. Conclusiones sobre la eficiencia
4. Anorexia: formación, persistencia, cambio
1. Formación y persistencia de la anorexia
1.1. Anorexia sacrificante
1.2. Anorexia abstinente
2. Tratamiento de la anorexia
2.1. Protocolo terapéutico de la anorexia sacrificante
2.1.1. Primer estadio
2.1.2. Segundo y tercer estadio
2.1.3. Cuarto estadio (última sesión)
2.2. Protocolo terapéutico de la anorexia abstinente.
2.2.1. Primer estadio (primera-segunda sesión)
2.2.2. Segundo estadio (desde la segunda-tercera sesión hasta la quinta)
2.2.3. Tercer estadio (de la quinta-sexta sesión en adelante)
2.2.4. Cuarto estadio (última sesión)
5. Bulimia: formación, persistencia, cambio
1. Formación y persistencia de la bulimia
1.1. Pacientes boterianas
1.2. Pacientes yo-yo
2. El tratamiento de la bulimia
2.1. El protocolo del tratamiento de la bulimia
2.1.1. Primer estadio (primera-segunda sesión)
2.1.2. Segundo estadio (de la segunda-tercera sesión a la quinta)
2.1.3. Tercer estadio (de la quinta-sexta sesión en adelante
2.1.4. Cuarto estadio (última sesión)
3. El trastorno alimentario compulsivo (Binge Eating)
6. Vomiting: formación, persistencia, cambio
1. Formación y persistencia del vomiting
2. El tratamiento del vomiting
2.1. El protocolo del tratamiento del vomiting
2.1.1. Primer estadio (primera-segunda sesión)
2.1.2. Segundo estadio (de la segunda-tercera sesión a la quinta)
2.1.3. Tercer estadio (de la quinta-sexta sesión en adelante)
2.1.4. Cuarto estadio (última sesión)
3. Los casos complejos
Conclusiones
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Zuckerman M. (1987), «Biological connection between sensation seeking and drog abuse», in Engel J., Oreland, L. (eds.), Brain Reward Systems and Abuse, Raven Press, New York, pp. 165-176.
Ficha del libro
Giorgio Nardone está considerado como el representante más importante de los investigadores de la llamada Escuela de Palo Alto y es el único alumno y heredero de Paul Watzlawick, con el que fundó el Centro di Terapia Strategica de Arezzo donde lleva a cabo su actividad como psicoterapeuta y docente. Está internacionalmente reconocido como uno de los terapeutas más creativos y rigurosos gracias a sus numerosos, innovadores y eficaces trabajos sobre Modelos en Terapia Breve y Problem Solving Estratégico. Entre otras actividades, dirige la Escuela de Postgrado de Especialización en Psicoterapia Breve Estratégica (MIUR) de Arezzo y también la Escuela de Comunicación y Problem Solving Estratégico en Arezzo y Milán (Italia); imparte clases de «Diálogo en la psicología clínica» en la Universidad de Florencia; es miembro del comité consultivo del Consejo de los Derechos Humanos del Niño de la Univ. de San Francisco (EE.UU.); es coordinador de la red mundial de la Revista Europea de Psicoterapia Breve Estratégica y Sistémica; co-dirige la revista Journal of Brief, Strategic and Systemic Therapies y es fundador emérito de The American Association of Brief & Strategic Therapists. Giorgio Nardone imparte regularmente conferencias y seminarios tanto clínicos como de «management» por todo el mundo. Además ha publicado 27 libros que han sido traducidos a numerosas lenguas y entre los cuales destacamos Miedo, pánico, fobias; Corrígeme si me equivoco; Psicosoluciones; Terapia Breve estratégica y El arte del cambio (estas dos últimas con Paul Watzlawick).
Roberta Milanese es investigadora afiliada en el Centro de Terapia Estratégica de Arezzo y docente en la escuela de Especialización en Psicoterapia Breve Estratégica de Arezzo. Psicóloga y psicoterapeuta, está inscrita en el Colegio de psicólogos de Lombardía (nº 6983) y está habilitada para el ejercicio de la psicoterapia (art. 3, L 56/89). Después de la licenciatura en psicología, clínica y de comunidad, conseguida con matrícula de honor en la universidad de estudios de Padua, se especializó en Psicoterapia Breve en la escuela de especialización de Arezzo, dirigida por el profesor Giorgio Nardone y reconocida por el Ministerio de la Universidad y de Investigaciones Científicas. Es responsable del estudio de Milán, afiliado al Centro de Terapia Estratégica de Arezzo, en donde desarrolla actividades de consulta y psicoterapia breve para adultos, niños y adolescentes. Es miembro de la junta editorial de la revista europea de terapia breve y terapia sistémica y, desde el año 2003, docente en el curso de formación en sexología clínica (básica y avanzada) del hospital San Carlo de Milán. Además de las relacionadas con la psicoterapia, desarrolla actividades de formación en el campo organizativo, social y clínico y es responsable de la Escuela de Comunicación y Problem-Solving Estratégico de Milán.
Tiziana Verbitz, psicóloga y psicoterapeuta, especializada en el Centro di Terapia Strategica de Arezzo, dirigido por Giorgio Nardone, y en el Mental Research Institute de Palo Alto bajo la supervisión de Paul Watzlawick. Es investigadora y docente de la Scuola di Specializzazione in Terapia Breve Strategica de Arezzo, imparte másteres clínicos en Italia y en el extranjero. Desarrolla su actividad como psicoterapeuta en Udine y Trieste. También es coautora de Las caras de la depresión.
Otros títulos de interés:
Giorgio Nardone / Paul Watzlawick
El arte del cambio (ebook)
Giorgio Nardone
Miedo, pánico, fobias (ebook)
Giorgio Nardone / Emanuela Giannotti / Rita Rocchi
Modelos de familia (ebook)
Emanuela Muriana / Laura Pettenò / Tiziana Verbitz
Las caras de la depresión (ebook)
Soledad Ampudia
Con la mejor intención (ebook)
Rosina Crispo / Eduardo Figueroa / Diana Guelar
Trastornos del comer
Richard Fisch / Karin Schlanger
Cambiando lo incambiable
Las palabras ordenadas de manera distinta dan lugar a significados distintos; y los significados ordenados de manera distinta producen efectos distintos.
Blaise Pascal,
Pensamientos
El filisteo instruido confiere a algunos principios y métodos una perfección incondicional y una validez objetiva, de manera que, una vez que los ha descubierto, no le queda más que analizar todo lo que sucede basándose en ellos, para luego aprobarlo o rechazarlo.
Arthur Schopenhauer,
Escritos póstumos
El primer problema que un investigador tiene que afrontar en el ámbito clínico consiste en definir los objetivos de su investigación. De hecho, la manera en que éstos se configuran está estrechamente vinculada con la teoría de referencia del estudioso, quien, consciente o no, refleja al fin y al cabo la realidad que observa a través de su enfoque interpretativo. La moderna epistemología constructivista ha puesto ya de manifiesto desde hace tiempo el problema de la influencia ejercida por el observador sobre los fenómenos que observa (Heisenberg, 1958; Rosenthal, Jacobson, 1968; Watzlawick, 1981; von Foerster, 1987; Arcuri, 1994), y destaca cómo cada operación cognoscitiva coloca en el centro de la reflexión no sólo al objeto de la misma sino también al sujeto que observa.
A pesar de que este paradigma epistemológico domina ya en el ámbito de todas las ciencias, empezando por la física, en el ámbito de la psicología clínica y la psicoterapia parece prevalecer aún la tendencia a considerar como posible una descripción pura y simplemente objetiva de dichos fenómenos.
Desde un enfoque constructivista, en cambio, se considera que no existe una realidad única sino múltiples realidades diferentes según el punto de vista que se adopte: el cómo y el por qué conocemos determina qué conocemos (Salvini, 1988). Por lo tanto, a diferentes puntos de vista corresponden distintas realidades y maneras diferentes de conceptualizar los problemas. Lo cual resulta particularmente evidente en el complejo ámbito relacionado con el estudio y la solución de los problemas psicológicos y conductuales, caracterizado por un número creciente de teorías y criterios terapéuticos relacionados con éstas y que se contradicen entre ellos.
Para hacerlo más explícito será útil recurrir a una pequeña historia metafórica (Nardone, 1998, págs. 9-10).
Un día de mucho calor, en una ciudad del sur de Italia, un padre y su hijo pequeño emprenden un viaje en burro hacia una ciudad lejana a visitar a unos parientes.
El padre monta en el burro y el hijo camina a su lado, pasan los tres frente a un grupo de personas, y el padre les oye decir:
—Miren qué padre más cruel, él monta en el burro y su hijo tiene que caminar a su lado en un día tan caluroso.
Entonces el padre se baja del burro, deja que el hijo lo monte y prosiguen su camino.
Pasan frente a otro grupo de personas y el padre les oye decir:
—Miren, el viejo padre caminando en un día tan caluroso y el hijo montado cómodamente en el burro, ¿qué educación es ésa?
El padre decide entonces que sería mejor que él también montara en el burro, tras lo cual prosiguen con el viaje.
Poco después pasan frente a otro grupo de personas y el padre oye:
—Miren qué crueldad, aquellos dos ni siquiera tienen un poco de compasión por ese pobre animal que tiene que soportar semejante carga en un día caluroso como hoy.
Entonces el padre se baja del burro, hace bajar al hijo, y los tres continúan su viaje a pie.
Pasan frente a otro grupo de personas, que dicen:
—Pero miren qué idiotas esos dos, caminar un día tan caluroso como hoy cuando podrían ir montados en el burro...
Como el lector habrá entendido, la historia podría continuar indefinidamente; lo que quiere demostrarnos es que podemos tener percepciones y opiniones muy diferentes de una misma realidad, y que, en base a cada una de ellas, las reacciones de las personas cambian».
En lo que se refiere a los trastornos alimentarios, por ejemplo, es interesante observar que, según la orientación que asuma el estudioso, de ella derivará una descripción causal diferente que, sin embargo, vaya coincidencia, concuerda con su teoría de referencia.
Para los psiquiatras de formación biológica existe, sin duda alguna, un gen específico para cada trastorno alimentario; para los autores que se basan en la teoría de la memoria reprimida, resulta indudable que el 90% de las mujeres que padecen un trastorno alimentario han sido víctimas de abusos sexuales;1 desde una perspectiva psicodinámica el trastorno alimentario puede estar vinculado a una superación frustrada de complejos arcaicos y, como la mayoría de las personas que padecen este trastorno son mujeres, al complejo de Electra en particular. A los que siguen un enfoque relacional, la causalidad familiar de los trastornos alimentarios resulta evidente, en particular el papel de las dinámicas madre-hija o de la conflictividad de los padres en la constitución de dichos trastornos (Zerbe, 1993).
Existe, además, desde hace algunos años, una perspectiva que asocia estrechamente los trastornos alimentarios con los trastornos de dependencia (como el alcoholismo y la toxicodependencia), tanto es así que se ha fundado la Overeaters Anonymous— OA («Bulímicos Anónimos») (AA.VV.,1980; Malenbaum et al., 1988). La premisa de base establece que la bulimia y la anorexia habrán de ser consideradas como una patología de la que no es posible curarse pero que será posible tratar únicamente por medio de grupos de autoayuda.
Cabe sin embargo señalar que, más allá de estas propuestas teórico-aplicativas sectoriales que se auto-convalidan, la perspectiva causal sobre la que parecen concordar la mayoría de los investigadores de los trastornos alimentarios es aquella que se refiere a estos trastornos como a «una suerte de adaptación funcional a una realidad percibida como algo que no se puede dominar» (Bateson, Jackson, Haley, Weakland,1956; Costin, 1996).
Desde el punto de vista estratégico-constructivista (Von Foerster, 1973; Watzlawick, 1977, 1981; Stolzenberg, 1978; Maturana, Varela, 1980; Varela, 1981; Von Glasersfeld, 1981, 1995; Nardone, 1991) no se hace hincapié en ninguna teoría sobre la «naturaleza humana» y, por lo tanto, en ninguna definición relacionada con la «normalidad» o la «patología». Según este enfoque, los problemas humanos son el fruto de la interacción entre sujeto y realidad. Se trata de un modelo anormativo, que configura los problemas humanos como el resultado de un complejo proceso de retroacciones entre sujeto y realidad, y en los que precisamente son los esfuerzos que la persona realiza en vista de un cambio los que mantienen inmutable la situación problemática.
La persistencia de un problema, por lo tanto, se apoya en las «soluciones ensayadas»2 (Watzlawick et al., 1974; Nardone, 1994; Watzlawick, Nardone, 1997) llevadas a la práctica por el sujeto y las personas que lo rodean para resolver ese mismo problema, las cuales, si no funcionan, acaban ejerciendo un efecto retroactivo sobre el problema, al que agravan. Así es como se estructura lo que hemos definido como un «sistema perceptivo-reactivo»3 patógeno, que se manifiesta en la obstinada perseverancia por utilizar una estrategia aparentemente productiva, o que en el pasado ha funcionado con un problema similar, pero que en la situación actual funciona como reflejo del mismo problema (Nardone, Watzlawick, 1990).
De hecho, la repetición redundante de intentos fallidos para solucionar el problema, en vez de resolverlo lo acrecienta, y determina la formación de un verdadero sistema cibernético autopoyético4 entre las soluciones ensayadas y la persistencia del problema. Esta dinámica circular de retroacciones tiende a mantener la estabilidad y el equilibrio de ese sistema, aunque resulte disfuncional para el sujeto.
El objetivo de una intervención estratégica consiste, por consiguiente, en interrumpir ese círculo vicioso que se ha creado entre las soluciones ensayadas y la persistencia del problema. A través de maniobras específicas capaces de subvertir el equilibrio patógeno del sistema, dicha intervención se propone alentar cambios en las modalidades con las que las personas han construido realidades privadas disfuncionales; es decir, en la organización relacional, cognitiva y emotiva subyacente a sus trastornos: de modo que, para resolver un problema, hay que entender cómo funciona el sistema de percepción y reacción respecto a la realidad en el hic et nunc, en la situación actual de la persona, en vez de remontarse a las causas pasadas que lo han producido. O bien habrá que intentar entender «cómo funciona» ese problema y no «por qué existe». En ese sentido, pasamos de un saber basado en el «por qué» a un saber basado en el «cómo» y, por consiguiente, de una investigación sobre las causas de un problema a la identificación de sus modalidades de persistencia. Todo esto permite hacer avanzar el tratamiento de un proceso lento y gradual hacia intervenciones más rápidas y eficaces.
Con respecto a esto, la investigación aplicada (Nardone, Watzlawick, 1990; Nardone, 1993, 1995a; Fiorenza, Nardone, 1995) ha revelado toda una serie de modelos de rígida interacción entre sujeto y realidad. Estos modelos constituyen tipologías específicas de trastornos psicológicos que se apoyan en reiterativos intentos de solución disfuncionales que acaban agravando los problemas que deberían resolver (Watzlawick, Nardone, 1997).
La evolución moderna de la orientación estratégica supera, por lo tanto, las clasificaciones nosográficas de la psiquiatría y la psicología clínica,5 adoptando un modelo de categorización de los problemas en los que la formación del «sistema perceptivo-reactivo» sustituye las tradicionales categorías psicopatológicas.6
Y esto, a diferencia de la tendencia actual seguida por numerosos investigadores, que, tras el rechazo inicial de las usuales clasificaciones nosográficas, parecen dispuestos a volver a utilizarlas. Es, por ejemplo, el caso de Selvini Palazzoli et al. (1998), que subdividen a las anoréxicas en cuatro tipologías que corresponden a cuatro trastornos citados en el DSM-IV: dependiente, borderline, obsesivo-compulsiva y narcisista. Desde nuestro punto de vista, semejante clasificación representa solamente el enésimo intento por forzar los hechos para que éstos coincidan con la propia teoría de referencia, que resulta carente de cualquier validez de tipo operativo.
A la luz de estas premisas teórico-epistemológicas, al afrontar la definición de un problema resulta esencial pasar de un diagnóstico meramente «descriptivo» al que hemos definido como un diagnóstico «operativo» o «diagnóstico-intervención».
Dentro de una perspectiva descriptiva, como por ejemplo la de los DSM y la de la mayoría de los manuales diagnósticos, se ofrece una visión estática del problema, una especie de «fotografía» en la que se catalogan todas las características esenciales de un trastorno. Sin embargo, dicha clasificación no ofrece ninguna indicación a nivel operativo respecto a cómo funciona el problema y cómo puede resolverse.
Por descripción operativa, en cambio, se entiende una descripción de tipo cibernético-constructivista relacionada con las modalidades de persistencia del problema, es decir, de cómo éste se mantiene gracias a esa compleja red de retroacciones perceptivas y reactivas entre el sujeto y su realidad personal e interpersonal (Nardone, Watzlawick, 1990).
Desde una óptica operativa, el descubrimiento de los modelos de persistencia se realiza a través de una investigación aplicada de tipo empírico-experimental destinada a la puesta en práctica de soluciones capaces de garantizar una eficacia cada vez mayor en la intervención.
Según esta manera de investigar, denominada «investigación-intervención», para conocer cómo funciona un problema, la observación externa no basta, es necesario intervenir para cambiar el funcionamiento. De hecho, sólo el modo en que el sistema reaccionará a la introducción de una variable de cambio desvelará el funcionamiento precedente. Por lo que la premisa básica de este tipo de investigación es «conocer cambiando».
Esta metodología está en perfecta sintonía con la que Kurt Lewin, en el ámbito de la psicología social, ha definido como action-research («investigación-acción»); o sea, una investigación que estudia el fenómeno en su ámbito de manera empírica y experimental, provocando cambios en los eventos y observando sus efectos. En la misma línea se encuentra, asimismo, la epistemología cibernéticaconstructivista moderna, tal como ha sido eficazmente formulada por Von Foerster en su imperativo estético —«si quieres ver, aprende a actuar» (1973, pp. 55)—, y por Von Glasersfeld —«el hombre sólo puede conocer lo que él mismo hace», y también «actuar genera conocimiento» (1981, pp. 26 y 29)—.
A partir de aquí podemos afirmar que es posible conocer una realidad interviniendo en ella: a partir del momento en que la única variable indagatoria que podemos controlar es nuestra estrategia, o bien nuestra «solución ensayada», la cual si funciona nos permite comprender cómo el problema podía persistir y cómo se agravaba. La investigación-intervención fundamenta pues su lógica en la fórmula «conocer un problema mediante su solución» (Nardone, 1993), o sea, conocer una realidad a través de las estrategias que puedan cambiarla.
Si se traslada esta fórmula a la investigación en el ámbito clínico, de ella se desprende que una estrategia de solución que funciona, repetida con un amplio patrón de sujetos que presentan el mismo tipo de trastorno, nos permite desvelar el modelo de funcionamiento del trastorno mismo.
Para hacer que el método «conocer cambiando» resulte más claro, podemos aprovechar de la similitud que éste tiene con el ajedrez, en el que cada jugador descubre la estrategia de su adversario a través de los movimientos que éste realiza en respuesta a sus movimientos. Pero el jugador tendrá un conocimiento concreto de la estrategia de su adversario sólo cuando haya concluido la partida, o mejor dicho cuando la haya ganado, ya que es la estrategia que el jugador ha adoptado la que, al funcionar, hace que el juego del adversario quede al descubierto. Eso le permitirá, en las próximas partidas, tener a su disposición una estrategia que ya ha sido experimentada con éxito y, por consiguiente, llegar al jaque mate con mayor facilidad y sin la necesidad de hacer tantos movimientos.
En lo que se refiere al estudio de una patología psicológica, es posible obrar de la misma manera: se abre el juego terapéutico con maniobras mínimas, aunque ya capaces de introducir un primer efecto retroactivo. Después, a medida que se avanza, se ajusta la estrategia en base a las respuestas del paciente, tratando de conducirle hacia una mutación de las modalidades perceptivas, emotivas y conductuales que agravan la patología.
La misma estrategia, con la debida adaptación a la situación particular, personal y contextual del paciente, puede aplicarse a las patologías isomorfas y a la tipología para la cual ha sido construida, para aumentar así la eficacia de la intervención terapéutica. Así pues, una intervención de este tipo no se basará en la creatividad artística del terapeuta, sino principalmente en una estrategia que ha demostrado ser predictiva en sus efectos.
Esta manera de proceder con la terapia como proceso de investigación sistémica conduce además a un conocimiento avanzado con respecto a esas patologías específicas que a su vez nos llevarán a ulteriores mejoras de las estrategias de solución. Una especie de espiral evolutiva que se nutre de la interacción entre la intervención empírica y la reflexión epistemológica, y que se expresa en la construcción de lógicas de acción específicas y/o innovadoras (Nardone, 1997b).
En el estudio de las distintas formas de trastornos alimentarios —al igual que anteriormente en el estudio de trastornos fóbicos— esta metodología ha representado un notable instrumento de conocimiento desde un punto de vista operativo. Los datos reunidos a través de la investigación-intervención han permitido precisamente no sólo la puesta en marcha de un modelo eficaz de psicoterapia para la solución rápida de estos problemas, sino también la formulación de un modelo cognoscitivo y operativo relacionado con su formación y persistencia. Al mismo tiempo, emerge como base la nueva idea de que los efectos de las intervenciones sirven de guía para el ajuste progresivo de la misma intervención, determinando una continua autocorrección basada en la interacción entra el tratamiento y el problema.7 En virtud de estas consideraciones teóricas y metodológicas, los tratamientos subsiguientes abarcarán no sólo el cambio y la solución del problema alimentario, sino también su formación y continuidad.
escaramuza