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Ziel dieses Buches ist es, einen Überblick über das Kombinationsfach „Dermatologie und Venerologie“ zu vermitteln. Dabei wird großer Wert auf eine konsistente und einfache Darstellung des Stoffes gelegt, wobei erforderlichenfalls auf die Erklärung komplexer Zusammenhänge nicht verzichtet wird.

Der allgemeine Teil vermittelt in knapper Form die Grundlagen des Faches Dermatologie. Diese Grundlagen sind Voraussetzung für das Verständnis der im speziellen Teil dargestellten Erkrankungen.

Der spezielle Teil beschränkt sich auf eine schwerpunktmäßige Auswahl der wichtigsten Krankheitsbilder. Alte Konzepte und Begriffe werden hinterfragt und es soll zu einer kritischen Betrachtung des Lernstoffes ermuntert werden.

Ein ausführliches Glossar macht den Leser mit den wichtigsten dermatologischen Begriffen vertraut. Moderne Konzepte und Therapien, insbesondere aus dem Bereich der entzündlichen Hauterkrankungen, werden andiskutiert. Die praktischen Fallbeispiele am Schluss stellen einen Bezug zur Realität her.

Univ.-Prof. Dr. Harald Kittler, Univ.-Prof. Dr. Elisabeth Riedl, Univ.-Prof. Dr. Kornelia Böhler, Priv.-Doz. Dr. Julia Valencak

MedizinischeUniversitätWien , Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien, Österreich

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In der nunmehr 4. Auflage unseres Übersichtslehrbuches wurde der Text, wo immer es notwendig war, aktualisiert und der ein oder andere, von aufmerksamen Studentinnen entdeckte, Fehler ausgebessert. Die Zeit, die man während des Medizinstudiums für das Fach Dermatologie und Venerologie aufwenden kann, ist in den letzten Jahren nicht mehr, sondern eher weniger geworden. Unser Rezept dagegen ist diese Lernunterlage, die den Stoff zu einem Konzentrat eindickt, das auch unverdünnt noch genießbar ist, ohne die bittere, unverdauliche Form einer bloßen Stichwörter- oder Halbsatzsammlung anzunehmen.

Das grundlegende Konzept dieses Lehrbuchs wurde auch in der 2. Auflage beibehalten. Der Text wurde etwas überarbeitet und aktualisiert sowie um das eine oder andere Kapitel erweitert, jedoch ohne auszuufern. Wir möchten uns an dieser Stelle bei allen Studenten und Studentinnen für die eingegangenen Anregungen und Hinweise bedanken. Die vielen positiven Rückmeldungen und der große Erfolg der 1. Auflage fügten den Freuden (und den Mühen) des Schreibens das befriedigende Wissen hinzu, eine brauchbare Lernunterlage geschaffen zu haben.

Das vorliegende Lehrbuch dient in erster Linie dazu, Studenten einen schnellen Überblick über das Kombinationsfach Dermatologie und Venerologie zu verschaffen. Es umfasst nicht die gesamte Dermatologie, sondern eine schwerpunktmäßige Auswahl.

Gerade in der Dermatologie gibt es viele widerstrebende Konzepte und Ansichten. Die Autoren sehen das als eine Bereicherung des Faches an, denn es fördert die akademische Diskussion. Dieses Lehrbuch will den Leser nicht zu einer Meinung verpflichten, sondern durch die Darstellung unterschiedlicher Konzepte das eigene Interesse wecken, und vor allem, die Lust sich den eigenen Kopf zu zerbrechen. Um überhaupt eine Meinung zu haben, braucht man jedoch ein gewisses Basiswissen und das vorliegende Werk versucht das auf eine verständliche Art und Weise zu vermitteln. Im Gegensatz zur akademischen Diskussion fördert das autoritäre Prinzip der Lehrmeinung das eigene Interesse nicht, es hemmt es. Seien Sie [6]kritisch (auch gegenüber dem Inhalt dieses Lehrbuchs)! Stures Auswendiglernen ist nicht mehr gefragt.

Im letzten Teil des Buches werden klinische Situationen dargestellt, die einen praktischen Bezug herstellen sollen. Es ist in gewisser Weise eine Überprüfung, ob das eben Gelernte verstanden wurde und auch angewendet werden kann.

Die Dermatologie lebt vom visuellen Eindruck. Wir haben dennoch auf farbige Bilder gänzlich verzichtet, da selbst ein reichlich bebildertes (teures) Lehrbuch immer nur eine Auswahl typischer Krankheitsbilder zeigen kann, aber niemals das ganze Spektrum einer Erkrankung. Im Gegensatz dazu bieten digitale Informationsquellen wie das Internet nahezu unbegrenzte visuelle Möglichkeiten. Wir empfehlen daher im Anhang einige Internetadressen, wo Sie eine große Zahl klinischer und pathologischer Bilder betrachten können.

Der Vorteil eines kompakten Lehrbuches wie diesem ist, dass es auf neue Erkenntnisse schnell reagieren kann. Zu diesen Erkenntnissen zählen auch Ihre Beiträge. Wenn Sie Fragen haben, wenn etwas unverständlich oder gar falsch ist, oder wenn Sie eine andere Meinung haben, dann würden wir uns freuen, wenn Sie uns das mitteilen würden.

Schreiben Sie einfach ein E-Mail an: harald.kittler@meduniwien.ac.at. Wir werden Ihnen so bald wie möglich antworten.

1.3.1 Ausgewählte Reaktionsmuster der Haut, der Gefäße der Haut und der Subkutis

1.3.1.2 Erythema exsudativum multiforme/Stevens-Johnson Syndrom/Toxisch epidermale Nekrolyse

3.8 Ausgewählte Hämangiome, vaskuläre Fehlbildungen und bösartige vaskuläre Neoplasien

[16][17]1 Anatomische und funktionelle Grundlagen

1.1 Anatomischer Aufbau der Haut

Die Haut (Kutis) besteht aus Epidermis und Dermis. Unterhalb der Dermis liegt das subkutane Fettgewebe (Subkutis), das streng genommen (wie der Name schon sagt) nicht mehr zur Haut, sondern zu den Weichteilen gehört. Aufgrund der engen anatomischen und funktionellen Beziehung zur Haut werden die Erkrankungen des subkutanen Fettgewebes jedoch dem Fach Dermatologie zugeordnet.

Abb. 1: Schematische Darstellung der Schichten der Haut mit Epidermis und Dermis und dem darunter liegenden subkutanen Fettgewebe (Hautanhangsgebilde sind nicht darstellt).

Die Epidermis, ein verhornendes Plattenepithel, stammt embryonalgeschichtlich vom Ektoderm ab. Je nach Lokalisation variiert die Dicke der Epidermis zwischen 0,05 mm (Augenlider) und 1,5 mm (Fußsohlen). Lokalisationsbedingte Unterschiede gibt es auch in Bezug auf die Verzahnung der Epidermis mit der darunter liegenden, bindegewebigen Dermis. Am Stamm und an den proximalen Extremitäten verzahnen sich die Reteleisten der Epidermis gegensinnig mit den zapfenförmigen Papillen der Dermis. An den Handflächen und Fußsohlen sind diese dermalen Papillen nicht zapfenförmig, sondern leistenartig (Papillarleisten) und bilden an der Hautoberfläche die Papillarlinien. Die Anordnung der Papillarlinien ist für jeden Menschen charakteristisch, sodass sie bekanntermaßen in Form der Fingerabdrücke als individuelles Erkennungsmerkmal dienen. Weitere lokalisationsspezifische Unterschiede bestehen in Hinblick auf die Dichte und Qualität der Hautanhangsgebilde wie Haare, Talgdrüsen, ekkrine Schweißdrüsen sowie apokrine Drüsen. Diese anatomischen Unterschiede sind auch dafür verantwortlich, dass lokal applizierte Arzneimittel an verschiedenen Lokalisationen unterschiedlich stark resorbiert werden. Beispielsweise ist die Resorption von Wirkstoffen im Bereich der Inguinalhaut höher als an anderen Lokalisationen.

[18]

Abb. 2: (A) Relativ dünne Epidermis mit flachen Reteleisten im Bereich des Abdomens. Die oberste Schicht der Epidermis, die Hornschicht (Stratum corneum), erscheint korbgeflechtartig. (B) Epidermis im Bereich der Fußsohle mit mächtiger, kompakter Hornschicht.

1.1.1 Epidermis

Die Epidermis ist ein geschichtetes, verhornendes Plattenepithel, das aus Keratinozyten besteht. Die fortwährend durch Teilung von undifferenzierten Zellen im Bereich der Basalschicht (Stratum basale) entstehenden Keratinozyten, wandern anfangs einzeln, relativ bald jedoch in Reihen gestaffelt wie eine geschlossene Phalanx, an die Oberfläche. Sie benötigen für ihren Weg von der Basalschicht bis zur Abschilferung an der Hautoberfläche im Normalfall rund 3–4 Wochen. Die Keratinozyten sind untereinander durch Haftplatten, den sogenannten Desmosomen, verbunden. Die lichtmikroskopisch sichtbaren Schichten der Epidermis, Stratum basale, Stratum spinosum, Stratum granulosum und Stratum corneum (Hornschicht), sind Ausdruck von Differenzierungsschritten, die von den Keratinozyten auf ihrem Weg an die Hautoberfläche vollzogen werden (s. Abb. 3).

Ausgehend von den zylindrischen Keratinozyten der Basalschicht, die mit der darunter liegenden Basalmembran durch Hemidesmosomen verbunden sind, entwickeln sich schließlich die abgeplatteten, toten, kernlosen Keratinozyten der Hornschicht, die letztendlich an der Hautoberfläche abgeschilfert werden. Während ihrer Wanderschaft produzieren die Keratinozyten charakteristische Polypeptide, die Zytokeratine. Diese formen intrazelluläre Filamente, die schließlich durch Quervernetzungen und Aggregation ein starres Zytoskelett bilden, das, wenn die Keratinozyten zu guter Letzt in der Hornschicht angelangt sind, von einer schwer löslichen, stabilen Zellmembran umgeben ist. Im Interzellularraum der Hornschicht befinden sich von den Keratinozyten selbst produzierte wasserunlösliche Lipide, welche die Zellzwischenräume abdichten. So wird die Hornschicht zu einer sowohl von innen als auch von außen schwer durchdringbaren Barriere.

[19]

Abb. 3: Differenzierung der Keratinozyten von der Basalschicht bis zur Hornschicht. (Modifiziert nach Ackerman und Boer, Histologic diagnosis of inflammatory skin diseases. An algorithmic method based on pattern analysis, 3^rd edition)

Neben den Keratinozyten gibt es noch andere Zellen in der Epidermis: Melanozyten, Langerhans-Zellen und Merkel-Zellen.

Die Melanozyten, die vom Neuroektoderm abstammen, wandern im Laufe der Embryonalentwicklung in die Epidermis ein. Dort sind sie für die Pigmentierung der Haut verantwortlich. Melanozyten finden sich auch in der Matrix des Haarfollikels. In der Epidermis liegen die Melanozyten einzeln, vorzugsweise in der Basalschicht zwischen den basalen Keratinozyten. Durch Fixationsartefakte erscheint ihr Zellleib im herkömmlichen Hämatoxilin-Eosin-Schnitt hell. Sie bilden längliche Fortsätze (Dendriten) aus, mit denen sie mit den benachbarten Keratinozyten in Verbindung stehen. Über diese Dendriten wird das in den Melanozyten produzierte Pigment Melanin, das in Form von Melanosomen in den Melanozyten gespeichert wird, an die Keratinozyten abgegeben.

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Abb. 4: Die Melanozyten, die einzeln zwischen den basalen Keratinozyten liegen, produzieren das Pigment Melanin, das sie über ihre langen Dendriten an die benachbarten Keratinozyten abgeben. (Modifiziert nach Ackerman und Boer, Histologic diagnosis of inflammatory skin diseases. An algorithmic method based on pattern analysis, 3^rd edition).

Die wesentliche Aufgabe des Melanins ist es, die Zellen, vor allem die Keratinozyten, vor der schädlichen Einwirkung der UV-Strahlung zu schützen. Diese Aufgabe wird durch Absorption der UV-Strahlung wahrgenommen. UV-Bestrahlung ist auch ein wesentlicher Stimulus, der die Aktivität der Melanozyten erhöht und die Melaninproduktion ankurbelt. Die menschlichen Melanozyten produzieren 2 Typen von Melanin, das dunkle Eumelanin und das gelblich-rote Phäomelanin, deren Mischung die individuelle Pigmentierung der Haut und der Haare ausmacht. Die ersten beiden Syntheseschritte sind für beide Melanintypen gleich: Die Aminosäure Tyrosin wird zu DOPA umgewandelt, welches durch Oxidation in Dopachinon umgewandelt wird. Beide Reaktionen werden durch das Enzym Tyrosinase katalysiert. Das Fehlen oder eine gestörte Funktion dieses Enzyms führt zum Krankheitsbild des Albinismus.

Langerhans-Zellen (LZ) sind aus dem Knochenmark stammende Leukozyten, die zur Familie der dendritischen Zellen gehören. Paul Langerhans, ein Schüler Virchows in Berlin, hielt diese Zellen, die er 1868 zum ersten Mal beschrieb, aufgrund ihrer [21]Morphologie fälschlicherweise für Nervenzellen der Haut. Durch ihre Fähigkeit zur Aufnahme, Verarbeitung und Präsentation von Antigen fungieren LZ als immunologische Wachtposten. Nach Antigenaufnahme in der Epidermis kommt es zu einem Reifungsprozess der LZ. Über die afferenten Lymphgefäße wandern sie in die regionalen Lymphknoten, wo sie mit T-Zellen interagieren und eine spezifische Immunantwort einleiten. Langerhans-Zellen sind histologisch im herkömmlichen, mit Hämatoxilin und Eosin gefärbten Hautschnitt nicht eindeutig erkennbar, können aber durch spezielle immunhistochemische Färbungen (CD1a, Langerin, S-100) oder elektronenmikroskopisch (Birbeck Granula) identifiziert werden.

Merkel-Zellen sind nach dem deutschen Anatomen Friedrich Merkel benannt, der 1875 während seiner Tätigkeit als Direktor des Anatomischen Instituts an der Universität Rostock diese Zellen zum ersten Mal beschrieb. Sehr wahrscheinlich entstehen Merkel-Zellen aus undifferenzierten basalen Keratinozyten und sind somit epithelialen Ursprungs. Für diese Interpretation spricht die Tatsache, dass Merkel-Zellen, wie andere epitheliale Zellen auch, Zytokeratine exprimieren. Einer anderen Sichtweise zufolge stammen Merkel-Zellen von neuronalen Zellen ab. Diese Interpretation stützt sich auf die Präsenz neurosekretorischer Granula im Zytoplasma der Merkel-Zellen. In jedem Fall ist die Frage der Abstammung der Merkel-Zellen noch nicht entschieden, obwohl die jüngsten Forschungsergebnisse eher auf eine epitheliale Abstammung hindeuten. Funktionell gesehen legt ihre enge Beziehung zu Neuriten eine Rolle in der Weiterleitung von Tastempfindungen nahe, was auch experimentell bestätigt werden konnte.

1.1.2 Dermo-epidermale Junktionszone

Unterhalb der Epidermis, und von dieser durch die Basalmembran getrennt, findet sich die Dermis. Die schmale Grenzzone zwischen Epidermis und Dermis nennt man auch dermo-epidermale Junktionszone.

Abb. 5: Ultrastruktur der dermo-epidermalen Junktionszone

[22]Die Ultrastruktur dieser Zone umfasst die Tonofilamente der basalen Keratinozyten, die im Bereich der Hemidesmosomen an der Zellmembran inserieren, die Lamina lucida, die von feinen Ankerfilamenten durchzogen wird und die Plasmamembran von der darunter liegenden Zone trennt, und schließlich die elektronendichte Lamina densa, welche über Ankerfibrillen mit der papillären Dermis verbunden ist.

1.1.3 Dermis

Die Dermis teilt sich in eine schmale, an die Epidermis angrenzende Zone, die aus feingewobenen kollagenen Fasern besteht (papilläre Dermis), und in eine breitere, von dicken kollagenen Faserbündeln durchzogene Zone (retikuläre Dermis). Die Dermis ist eher zellarm und besteht hauptsächlich aus extrazellulären Matrixproteinen wie Kollagen und Elastin sowie der Grundsubstanz, die aus Makromolekülen wie Proteoglykanen und Hyaluronsäure zusammengesetzt ist. An zellulären Elementen finden sich in erster Linie Fibroblasten, Makrophagen, Mastzellen sowie vereinzelt Lymphozyten und dermale dendritische Zellen. In die Dermis eingebettet sind Blut- und Lymphgefäße, Nerven sowie epitheliale Strukturen wie die ekkrinen Schweißdrüsen und deren Ausführungsgänge sowie die Haarfollikel. In die Haarfollikel münden Talgdrüsen und gelegentlich (an speziellen Lokalisationen) auch apokrine Drüsen.

1.1.4 Subkutis

Die Subkutis besteht aus Fettgewebsläppchen und dazwischen liegenden bindegewebigen Septen, in denen Gefäße und Nerven verlaufen.

Abb. 6: Struktur und Gefäßversorgung des subkutanen Fettgewebes. (Modifiziert nach Ackerman und Boer, Histologic diagnosis of inflammatory skin diseases. An algorithmic method based on pattern analysis, 3^rd edition)

[23]1.1.5 Das Gefäßsystem der Haut

Die Kenntnis der Anatomie des Gefäßsystems der Haut ist für das Verständnis entzündlicher Hauterkrankungen unumgänglich.

Äste größerer Muskelarterien perforieren die Faszie und durchlaufen, von Sammelvenen und Nerven begleitet, die bindegewebigen Septen des subkutanen Fettgewebes. So gelangen sie in den horizontal verlaufenden, tiefen Gefäßplexus der retikulären Dermis. Von diesem Plexus ausgehend zweigen vertikale Verbindungsgefäße nach oben ab, die an der Grenze zwischen papillärer und retikulärer Dermis in den ebenfalls horizontal verlaufenden oberflächlichen Gefäßplexus münden. Vom oberflächlichen Gefäßplexus ausgehend zweigen wiederum vertikal verlaufende arterielle Kapillaren in die Papillenspitzen ab. Die arteriellen Kapillaren münden schließlich in venöse Kapillaren und postkapilläre Venolen, die ihrerseits wieder in größere venöse Gefäße münden, welche das Blut über den gleichen Weg zurücktransportieren.

Abb. 7: Das Gefäßsystem der Haut und der Subkutis. (Modifiziert nach Ackerman und Boer, Histologic diagnosis of inflammatory skin diseases. An algorithmic method based on pattern analysis, 3^rd edition)

[24]Ähnlich dem Blutgefäßsystem bilden Lymphkapillaren im Bereich der oberen retikulären Dermis einen oberflächlichen Plexus. Das Lymphgefäßsystem der Haut sorgt zum einen für den Abtransport von Flüssigkeiten und Makromolekülen, zum anderen dient es Zellen des Immunsystems (z.B. Langerhans-Zellen, T-Zellen) als Einstiegstelle in das lymphatische System. Nachgeschaltete Lymphknoten dienen als Sammelstationen und Zentren immunologischer Reaktionen. Bekanntermaßen benützen nicht nur Zellen des Immunsystems die Lymphgefäße, auch neoplastische Zellen (z.B. eines Melanoms oder eines Plattenepithelkarzinoms) können in die Lymphgefäße eindringen und über diesen Weg zu einer lymphogenen Metastasierung führen. Ein gestörter Lymphabfluss führt zum Lymphödem und zur Fibrosierung und hat eine gestörte Immunabwehr in dem betroffenen Areal zur Folge, was wiederum zu rezidivierenden Infektionen prädisponiert (z.B. ist der bedeutendste Risikofaktor für ein Erysipel ein bestehendes Lymphödem).

1.1.6 Hautanhangsgebilde

1.1.6.1 Haare, Haarfollikel, Talgdrüsen, apokrine Drüsen

Das Haar, der Haarfollikel, Talgdrüsen und je nach Lokalisation auch apokrine Drüsen bilden eine anatomische und funktionelle Einheit und werden deshalb hier gemeinsam besprochen.

Abb. 8: Anatomie des Haarfollikels. (Modifiziert nach Ackerman und Boer, Histologic diagnosis of inflammatory skin diseases. An algorithmic method based on pattern analysis, 3^rd edition)

Das Haar selbst ist das Endprodukt von Keratinozyten der Haarmatrix und besteht hauptsächlich aus Keratin. Das Haar steckt in einer Ausstülpung der Epidermis, dem Haarfollikel. Der Haarfollikel geht im Bereich des Infundibulums in die Epidermis [25]über. Zur Tiefe hin besteht der Haarfollikel aus dem Isthmus und dem Wulst (Ansatzstelle für die Musculi arrectores pili), welche die obere Follikelportion bilden, sowie der unteren Follikelportion mit dem Bulbus, der die Matrixzellen und Melanozyten beherbergt und sich zwiebelartig um die follikuläre Papille stülpt (s. Abb. 8).

Man unterscheidet im Wesentlichen 2 Arten von Haaren: Vellushaare und Terminalhaare. Terminalhaare, die sich vor allem am Kopf und in der Bartregion von Männern finden, haben im Unterschied zu den Vellushaaren, die den übrigen Körper bedecken (nur Hand und Fußsohlen, Schamlippen, Glans penis und Lippen sind unbehaart), einen zentralen Hohlraum, die Medulla. Die Haarfollikel der Vellushaare enden in der retikulären Dermis, während die terminalen Haarfollikel bis tief in das subkutane Fettgewebe reichen. Terminalhaare können sich in Vellushaare umwandeln (z.B. beim androgenen Effluvium) und umgekehrt.

Die Farbe der Haare wird bestimmt durch die Melaninproduktion der mit den Keratinozyten der Haarmatrix assoziierten Melanozyten. Im Alter lässt mitunter die Melaninproduktion nach und die Haare ergrauen oder werden ganz weiß. Ob Haare glatt, wellig oder gelockt sind, hängt davon ab, ob die Haarfollikel gerade oder gewunden sind, ob sie steil oder flach in die Epidermis münden und ob die inneren und äußeren Matrixzellen mit unterschiedlicher Geschwindigkeit proliferieren.

Das Wachstum des Haars erfolgt zyklisch. Man unterscheidet eine Anagenphase (Wachstumsphase), Katagenphase (Rückbildungsphase) und eine Telogenphase (Ruhephase). In der Telogenphase fällt das Haar aus. Die Länge der Haare ist abhängig von der Dauer der Wachstumsphase.

Eng mit dem Haarfollikel verbunden sind die Talgdrüsen, die über einen kurzen Ausführungsgang im Bereich des Infundibulums in den Haarfollikel münden.

Abb. 9: Haarfollikel mit Talgdrüse. (Modifiziert nach Ackerman und Boer, Histologic diagnosis of inflammatory skin diseases. An algorithmic method based on pattern analysis, 3^rd edition)

[26]Mit Ausnahme der Handflächen und Fußsohlen sind Talgdrüsen über die ganze Haut verteilt. Am dichtesten und produktivsten sind sie im Bereich der sogenannten seborrhoischen Areale (Kopfhaut, Gesicht, Nacken, Brust), am größten sind sie im Gesicht insbesondere im Bereich der Nase. Im Bereich der Wangenschleimhaut, der Lippen, der Areolae mammae, der Glans penis und im Bereich der Labia minora gibt es auch freie Talgdrüsen, die nicht mit einem Haarfollikel assoziiert sind und frei an die Hautoberfläche münden. Der von den Talgdrüsen produzierte Talg ist reich an Lipiden wie Triglyzeriden, Wachsen, Squalen und Cholesterolester. Die Talgdrüsen stehen unter dem Einfluss von Androgenen, welche die Talgproduktion und das Wachstum der Talgdrüsen fördern.

Apokrine Drüsen sind auf ausgewählte Lokalisationen wie Achseln, Mammae und Genitalregion beschränkt. Sie bestehen aus einem sekretorischen Endstück, dessen Lumen im Querschnitt um ein Vielfaches größer ist als das Lumen ekkriner Schweißdrüsen, und einem Ausführungsgang, der oberhalb der Einmündungsstelle der Talgdrüse im Infundibulum des Haarfollikels endet.

Abb. 10: Haarfollikel und apokrine Drüse. (Modifiziert nach Ackerman und Boer, Histologic diagnosis of inflammatory skin diseases. An algorithmic method based on pattern analysis, 3^rd edition)

Von den sekretorischen Zellen der apokrinen Drüsen schnüren sich lumenwärts kleine Vesikel ab, die auch lichtmikroskopisch sichtbar sind. Diese Abschnürung von Vesikeln wird als Dekapitationssekretion bezeichnet und ist typisch für apokrine Differenzierung. Die apokrinen Drüsen produzieren eine visköse, mitunter intensiv [27]riechende Flüssigkeit, deren Funktion unklar ist. Entgegen einer weit verbreiteten Meinung sind apokrine Drüsen keine Schweißdrüsen. Nur ekkrine Drüsen produzieren „Schweiß“.

1.1.6.2 Nägel

Der Nagel ist eine aus Keratin bestehende konvexe, 0,5 mm dicke Platte und Endprodukt der Keratinozyten der Nagelmatrix. Die Nagelplatte liegt dem Nagelbett auf und wird an den seitlichen Rändern vom lateralen Nagelfalz und am proximalen Ende vom proximalen Nagelfalz umfasst. Diese Ränder nennt man auch Nagelwall oder Paronychium. Der schmale verhornte Teil des proximalen Nagelfalz, der 1–2 mm über die Nagelplatte gleitet, ist die Cuticula. Die Nagelmatrix selbst liegt unterhalb der Lunula, eine halbmondförmige weißliche Zone im Bereich des proximalen Endes der Nagelplatte.

Abb. 11: Anatomie der Nagelregion. (Modifiziert nach Ackerman und Boer, Histologic diagnosis of inflammatory skin diseases. An algorithmic method based on pattern analysis, 3^rd edition)

1.1.6.3 Ekkrine Schweißdrüsen

Die ekkrinen Schweißdrüsen sind über die gesamte Haut verteilt. Am dichtesten sind sie an den Handflächen, Fußsohlen, Achseln und der Stirn. Sie bestehen aus einem gewundenen sekretorischen Endstück, einem dermalen geraden Ausführungsgang und einem intraepidermalen gewundenen Ausführungsgang (Acrosyringium), der schließlich an die Hautoberfläche mündet.

[28]

Abb. 12: Anatomie der ekkrinen Schweißdrüse. (Modifiziert nach Ackerman und Boer, Histologic diagnosis of inflammatory skin diseases. An algorithmic method based on pattern analysis, 3^rd edition)

Die ekkrinen Schweißdrüsen produzieren den hypotonen Schweiß, den sie an die Hautoberfläche abgeben, wo er verdunstet und der Haut Verdunstungswärme entzieht und somit zur Kühlung beiträgt. Gesteuert wird die Schweißproduktion über sympathische Nervenfasern. Als Neurotransmitter dient Acetylcholin. Anticholinerge Medikamente hemmen daher die Schweißproduktion.

[29]2 Grundlegende pathologische Prozesse und ihre Bedeutung für die Haut

Entzündung oder Neoplasie? Die Mehrzahl der erworbenen Hauterkrankungen kann man auf einen dieser beiden fundamentalen pathologischen Prozesse zurückführen. Beide Prozesse werden im Folgenden kurz umrissen und definiert sowie ihre spezifische Bedeutung für die Haut erörtert.

2.1 Entzündung

Entzündung ist eine Reaktion auf infektiöse, mechanische, chemische oder physikalische Stimuli oder Folge einer überschießenden Immunantwort. Klinisch äußert sich die Entzündung als Rubor, Calor, Dolor, Tumor und Functio laesa (Rötung, Überwärmung, Schmerz, Schwellung, beeinträchtigte Funktion). Histopathologisch ist die Entzündungsreaktion gekennzeichnet durch Weitstellung der Gefäße und Infiltration von Entzündungszellen. Die klinisch und histopathologisch sichtbaren morphologischen Veränderungen der Entzündungsreaktion sind eine Folge von komplexen Vorgängen. Für die bei der Entzündung ablaufenden Reaktionskaskaden spielen Rezeptoren an der Oberfläche der an der Entzündung beteiligten Zellen und von den Zellen selbst produzierte Mediatoren eine entscheidende Rolle.

Entzündliche Erkrankungen sind einerseits gekennzeichnet durch Art, Ort und Dauer der einwirkenden Noxe, andererseits durch die Folgewirkungen der Entzündungsreaktion auf das betroffene Gewebe. Jede entzündliche Erkrankung ist somit charakterisiert durch die Noxe selbst, den spezifischen Ablauf der Entzündungsreaktion und durch organspezifische Reaktionsmuster (in unserem Fall der Haut). Zusammengenommen führt das zu einem charakteristischen Bild, das wir klinisch und histopathologisch als eigenständige Erkrankung wahrnehmen. Manchmal können verschiedene Noxen zu gleichen Reaktionsmustern führen. Nicht so selten steht ein Krankheitsbegriff für ein polyätiologisches, unspezifisches Reaktionsmuster, das durch unterschiedliche Noxen ausgelöst werden kann. Typische Beispiele in der Dermatologie wären Begriffe wie Ekzem, Urtikaria oder leukozytoklastische Vaskulitis, aber auch vermeintlich spezifische Begriffe wie Erythema nodosum oder Morphea.

2.1.1 Die Rolle der Endothelzellen

Die Endothelzellen nehmen sowohl in der Einleitung als auch in der Unterhaltung der Entzündungsreaktion eine zentrale Stellung ein. Für die meisten Entzündungsreaktionen der Haut spielen dabei die postkapillären Venolen des oberflächlichen Gefäßplexus die bedeutendste Rolle. Sie reagieren nach Stimulation durch Mediatoren wie z.B. Histamin, Leukotrienen oder Komplementfaktoren mit Weitstellung (klinisch als Rubor wahrnehmbar) und Steigerung der Permeabilität mit Austritt von Serum ins Gewebe (Ödem, klinisch als Tumor = Schwellung wahrnehmbar). In weiterer Folge kann es, vermittelt über spezifische Adhäsionsmoleküle an der Oberfläche[30] der Endothelzellen, zur Diapedese von Entzündungszellen (z.B. neutrophile Granulozyten und Lymphozyten) kommen. Unter besonderen Umständen akkumulieren neutrophile Granulozyten im Bereich der Gefäßwand und setzen gespeicherte Enzyme frei, was wiederum zur Zerstörung des Gefäßes führt, die durch Fibrinablagerungen in der Gefäßwand gekennzeichnet ist (fibrinoide Wandnekrose). Dieses Reaktionsmuster wird histopathologisch als leukozytoklastische Vaskulitis bezeichnet und tritt infolge von Immunkomplexablagerungen an der Gefäßwand der postkapillären Venolen auf.

2.1.2 Entzündungszellen

Entzündungszellen sind jene Zellen, die im Rahmen einer Entzündungsreaktion im betroffenen Gewebe angetroffen werden können. Dazu zählen vor allem neutrophile und eosinophile Granulozyten, Lymphozyten, Plasmazellen und Histiozyten (Monozyten, Makrophagen). Die Zusammensetzung des entzündlichen Infiltrats ist ein wichtiges histopathologisches Kriterium für die spezifische Diagnose von entzündlichen Hauterkrankungen.

2.1.3 Entzündungsmediatoren

Zu den wichtigsten Entzündungsmediatoren zählen Histamin, Stoffe des Arachidonsäurezyklus (z.B. Prostaglandine), Faktoren des Komplementsystems, die Zytokine wie z.B. Interleukine, Interferone oder TNF-α und Chemokine. Die Rolle der Entzündungsmediatoren umfasst unter anderem Vasodilatation und Steigerung der Gefäßpermeabilität (z.B. Histamin, Prostaglandine), Vasokonstriktion (z.B. manche Komplementfaktoren), Beeinflussung des Gerinnungssystems (z.B. Prostaglandine) und Stimulation und Anlockung von Entzündungszellen (Zytokine, Chemokine). Die genaue Kenntnis der Funktion der Entzündungsmediatoren ist vor allem für das Verständnis der Pathogenese entzündlicher Hauterkrankungen und in weiterer Folge für das Verständnis von Therapieansätzen wichtig, die diese Mediatoren bzw. deren Zielstrukturen (meist Adhäsionsmoleküle an der Zelloberfläche) beeinflussen. Klassische, seit langem bekannte antientzündliche Therapeutika sind die Kortikosteroide oder die nichtsteroidalen Antiphlogistika, die in den Arachidonsäurezyklus eingreifen. Die ebenfalls seit langem im Einsatz stehenden Antihistaminika hemmen die Histaminwirkungen. Moderne Therapeutika, die heute bei einer Vielzahl entzündlicher Hauterkrankungen, vor allem aber in der Therapie der Psoriasis zum Einsatz kommen, zielen z.B. auf TNF-α oder andere in der Pathogenese von entzündlichen Hauterkrankungen bedeutende Mediatoren bzw. Rezeptoren ab. Diese Therapeutika werden im speziellen Teil an passender Stelle genauer besprochen.

2.1.4 Ätiologische Faktoren

Wie bereits erwähnt wird die Entzündungsreaktion durch infektiöse, mechanische, chemische oder physikalische Stimuli ausgelöst oder ist Folge einer überschießenden Immunantwort. Sind infektiöse, mechanische, chemische oder physikalische Faktoren die auslösenden Ursachen einer Entzündungsreaktion, so ist die Ätiologie[31] im Allgemeinen leicht nachvollziehbar und entspricht am ehesten dem mechanistischen Prinzip von Ursache und Wirkung. Dementsprechend einfach ist in diesen Fällen die Therapie, nämlich die Beseitigung der Ursache.

Nicht ganz so einfach verhält es sich mitunter mit der überschießenden oder inadäquaten Immunantwort. Diese nimmt gerade in der Dermatologie eine besondere Stellung ein, da viele wichtige und häufige Hauterkrankungen auf eine überschießende Immunreaktion gegen harmlose Fremdantigene (Allergie) oder auf eine inadäquate Immunreaktion gegen körpereigene Antigene (Autoimmunerkrankungen) zurückzuführen sind. Aufgrund der speziellen Bedeutung für das Fach Dermatologie werden die Grundlagen der Immunologie und Allergologie, die möglicherweise an anderer Stelle des Studiums bereits ausführlicher und genauer behandelt wurden, hier nochmals kurz umrissen.

2.1.5 Immunologie, Allergologie und Autoimmunität

2.1.5.1 Immunologie

Aufgabe des Immunsystems ist es, Antigene (Bakterien, Viren, Parasiten, Toxine, Krebszellen sowie körperfremdes Blut und Gewebe) zu erkennen und den Körper vor potentiell schädlichen Übergriffen zu schützen. Dringen Antigene in den Körper ein, werden sie durch die nachfolgende Immunantwort zerstört. Man unterscheidet hierbei die unspezifische Immunantwort und die spezifische oder erworbene Immunantwort. Die unspezifische (natürliche) Immunität beruht auf der Erkennung von „Nicht-Selbst“ durch bestimmte Oberflächenmoleküle und der Freisetzung von Zytokinen, Chemokinen und Aktivierung des Komplementsystems.

Reaktionen der spezifischen Immunität umfassen einerseits die Produktion von Antikörpern (Immunglobuline, die an das Antigen binden und es daher für eine Zerstörung durch körpereigene Immunzellen „zugänglich“ machen) und andererseits antigen-spezifische T-Lymphozyten (spezialisierte Leukozyten, die Antigene im Kontext mit körpereigenen MHC-Molekülen an der Oberfläche von Antigen-präsentierenden Zellen (APC) wie z.B. Makrophagen und dendritische Zellen erkennen und zerstören). Ein weiteres Merkmal der spezifischen Immunität ist eine Gedächtniskomponente, welche die Reaktionszeit bei einem erneuten Antigenkontakt verkürzt. Ein Antigen wird von einer Antigen-präsentierenden Zelle zunächst aufgenommen, prozessiert, und anschließend im Zusammenhang mit MHC-Molekülen auf der Zelloberfläche an T-Lymphozyten präsentiert. Die Art der Immunantwort ist abhängig von der Menge und Art des Antigens, der Art der Antigenpräsentation, dem Ort der Antigenaufnahme und der Art der Antigen-präsentierenden Zelle selbst sowie von genetischen Komponenten. Die vorwiegend durch Antikörper vermittelte Immunantwort nennt man humoral, die vorwiegend durch zytotoxische T-Zellen und natürliche Killerzellen (NK-Zellen) vermittelte Immunantwort zellulär.

Der Reaktionstyp ist nicht unbedingt spezifisch für ein Allergen. Ein typisches Beispiel ist Latex (Naturkautschuk), das sowohl eine Typ-I- als auch eine Typ-IV-Reaktion auslösen kann. Zum anderen gibt es auch Kreuzreaktionen (in erster Linie Typ-I-Reaktionen), die dadurch zustande kommen, dass verschiedene Allergene mit ähnlichen Epitopen vom selben IgE-Antikörper erkannt werden. Typische Beispiele sind Kreuzreaktionen auf Nahrungsmittelallergene bei primärer Birkenpollenallergie und eine Bananenallergie bei primärer Latexallergie.

Antigen-präsentierende Zellen sind Makrophagen, dendritische Zellen (z.B. Langerhans-Zellen der Haut) und B-Lymphozyten. Sie können über bestimmte Rezeptoren an der Zelloberfläche, sogenannte ko-stimulatorische Moleküle, und MHC-II-Moleküle naive T-Zellen aktivieren und werden deshalb auch professionelle [32]Antigen-präsentierende Zellen genannt. T-Lymphozyten werden in verschiedene Subpopulationen eingeteilt: T-Helferzellen (T_H), zytotoxische T-Zellen (CTL) und regulatorische T-Zellen (T_reg

[16][17]1 Anatomische und funktionelle Grundlagen

1.1 Anatomischer Aufbau der Haut

1.1.1 Epidermis

1.1.2 Dermo-epidermale Junktionszone

1.1.3 Dermis

1.1.4 Subkutis

[23]1.1.5 Das Gefäßsystem der Haut

1.1.6 Hautanhangsgebilde

1.1.6.1 Haare, Haarfollikel, Talgdrüsen, apokrine Drüsen

1.1.6.2 Nägel

1.1.6.3 Ekkrine Schweißdrüsen

[29]2 Grundlegende pathologische Prozesse und ihre Bedeutung für die Haut

2.1 Entzündung

2.1.1 Die Rolle der Endothelzellen

2.1.2 Entzündungszellen

2.1.3 Entzündungsmediatoren

2.1.4 Ätiologische Faktoren

2.1.5 Immunologie, Allergologie und Autoimmunität

2.1.5.1 Immunologie