1.
Sexo, género
y medicina personalizada
Antes de nada, tengo que hacer una confesión: a pesar del título de este libro, el término «medicina de género» no es del todo preciso. He adoptado el término por simplicidad, y antes de que pasemos a una exploración más en profundidad de la medicina en razón del sexo y el género, me gustaría aclarar primero las diferencias entre estos dos conceptos interrelacionados pero diferentes.
La idea del género, importada de la sociología, hace referencia a un grupo de personas de la sociedad clasificado según las características particulares de ese grupo, como la cultura, el tejido social, las costumbres, el comportamiento, los valores o el sexo. Esta clasificación del género incluye el rol del individuo en la sociedad, el modo en que se define a sí mismo y lo que espera de él o ella la sociedad. Los atributos del género son algo fluido: pueden cambiar con el tiempo o según el lugar. No dependen de la biología, sino más bien del entorno social en que vive un individuo en un momento dado. En otras palabras, el género no es algo fijo que tiene una persona, sino más bien algo que hace o el modo como actúa y funciona en un entorno determinado.1
El sexo, en cambio, al menos entre los seres humanos, está definido por la biología y la estructura cromosómica. Diferenciamos entre el sexo genotípico, o si un individuo tiene cromosoma Y o no, y el sexo fenotípico, que es la expresión de esta estructura cromosómica y sus genes en el aspecto físico del individuo y sus atributos. Sin embargo, otros factores, como la epigenética y los procesos hormonales, también pueden influir en la expresión de los genes, que juntos generan el sexo fenotípico del individuo. (Ampliaré este concepto más adelante, en el capítulo 3.)
En el mundo animal, el sexo es algo comparativamente más fluido: el sexo de un individuo no queda determinado necesariamente por los cromosomas. El sexo de las crías de tortuga o de cocodrilo lo determina la temperatura ambiental en el momento de la maduración del huevo. En el caso de las tortugas, los huevos que maduran a menos de 27 grados Celsius producen tortugas macho, mientras que los que lo hacen a una temperatura superior dan hembras. En el caso de los cocodrilos se da la situación contraria.2 Algunos peces de los arrecifes de coral pueden cambiar de sexo, de hembra a macho o viceversa, en presencia de un catalizador externo, por ejemplo, si muere el macho dominante del grupo. Este cambio afecta al aspecto exterior, a los órganos sexuales, a las glándulas sexuales y a la capacidad de producir esperma. El proceso tiene lugar en solo unos días.3
Aunque la naturaleza nos ofrece muchos ejemplos en que el sexo queda determinado por las necesidades ambientales y no por la estructura cromosómica, en la mayoría de los mamíferos ser macho o hembra es una definición biológica invariable. Para que se produzcan cambios en la estructura cromosómica no basta con que se produzca una muerte en la familia: requieren minúsculos cambios evolutivos a lo largo de miles o decenas de miles de años.
El sexo biológico es algo innato, pero tal como vemos cada vez más al aumentar la visibilidad y la igualdad de derechos de los que se identifican como LGBTQ (lesbianas, gais, bisexuales, transgénero y queer), la división en categorías de masculinidad y feminidad no es biológica ni indica características biológicas, sino que se basa en la sociedad, la educación, los sistemas de valores sociales y los roles sexuales, y es susceptible de rápidos cambios. Por ejemplo, ciertas profesiones o comportamientos pueden perder en pocos años sus connotaciones masculinas o femeninas. Pensemos, por ejemplo, lo rápido que cambian conceptos como el de «vestido femenino» en el mundo de la moda o lo que significa una conducta masculina en diferentes culturas y en diferentes momentos de una misma cultura. Las categorías de sexo y sexualidad y las subcategorías sociales de masculinidad y feminidad no son binarias ni excluyentes. En otras palabras, las líneas que separan los cambios ambientales y biológicos, por una parte, y la feminidad y la masculinidad, por otra, son bastante difusas. La medicina de género –que recoge todos estos aspectos bajo la sombrilla de sexo y género– debería llamarse, para ser más precisos, medicina en función del sexo y el género.
Aclarado este punto, explicaré cómo trata e incorpora la medicina de género estos factores diferenciados para comprender mejor a cada paciente. El diagrama 1 describe la estructura y los campos de interés de la medicina de género. En la base se encuentra el cromosómico: la biología pura. Por encima de esta capa está la siguiente, que representa los cambios biológicos que han sufrido hombres y mujeres a lo largo de millones de años de evolución. Estas adaptaciones biológicas permitieron a nuestros ancestros atender necesidades específicas relacionadas con sus roles sociales en función del sexo: los hombres como cazadores y defensores y las mujeres como recolectoras y como responsables de la cría de los niños. Estos cambios se transmitían genéticamente de generación en generación, y esta herencia forma la base de las grandes diferencias biológicas presentes hoy entre los sexos de la especie humana.
Diagrama 1: Definición de la medicina de género
Adaptación física hace referencia a la adaptación del cuerpo humano a las necesidades de los roles que han adoptado los seres humanos a lo largo de millones de años de evolución. Medioambiente hace referencia a la adaptación del cuerpo humano a las necesidades de los roles que adoptan los seres humanos en la sociedad en la que viven en un momento determinado.
Por último, he añadido una tercera capa sobre la biológica-cromosómica, que representa la social-ambiental, es decir, la del género según su definición social. Cada uno de los componentes de esta estructura está fuertemente conectado con la salud y la enfermedad y, sin embargo, sorprendentemente, hasta ahora la medicina se ha centrado únicamente en el sexo cromosómico.
Tal como explicaré, la medicina de género no solo tiene en cuenta el aspecto biológico del sexo, sino también el aspecto social-ambiental del género, ambos esenciales para comprender cómo funcionan (y cómo se averían) nuestros cuerpos y para tratar a los pacientes del modo más efectivo posible.
Medicina en función del género medioambiental
La medicina de género medioambiental tiene que ver con la conducta de género y las normas sociales y con cómo afectan al cuerpo de hombres y mujeres de forma diferenciada. He aquí unos cuantos datos para ilustrar este concepto:
- Las mujeres tienen mayor propensión a sufrir tracoma, enfermedad infecciosa que puede provocar ceguera. El diferente índice de morbilidad se debe sobre todo a condiciones medioambientales y a los roles sexuales. El tracoma lo causa la clamidia, una bacteria transmitida por las moscas. A las moscas les atraen las secreciones de los ojos y la boca de los niños que viven en malas condiciones de higiene; la prevalencia de esta enfermedad es muy alta en algunos pueblos de Sudán, por ejemplo. Los niños contraen la enfermedad y sus madres se infectan debido a la proximidad con los niños. Como en esta región de África el cuidado de los niños es responsabilidad exclusiva de las mujeres, el número de mujeres que contraen esta enfermedad es mucho mayor que el de hombres.
- Del mismo modo, las mujeres tienen una propensión mayor a contraer la esquistosomiasis, también conocida como bilharziasis, enfermedad transmitida por un gusano parásito llamado esquistosoma. Este parásito, que puede medir de 7 a 20 mm, vive en ríos y lagos, sobre todo en África y en el Lejano Oriente, y entra en el cuerpo por la piel. Una vez dentro se instala en los órganos internos del hospedador y provoca que acaben fallando. Aproximadamente 200 millones de personas sufren esta enfermedad en todo el mundo, la mayoría mujeres. ¿Por qué? En muchas regiones azotadas por la esquistosomiasis, las mujeres son las responsables de lavar la ropa y hacer la limpieza, por lo que pasan mucho tiempo descalzas en los ríos, exponiéndose más al parásito. En los lugares donde se invierten los roles sexuales y los hombres pasan más tiempo en los ríos infestados, podría haber más hombres afectados de esquistosomiasis.
- La malaria, causada por un parásito unicelular transmitido por el mosquito Anopheles, es mucho más común entre los hombres. En las regiones del mundo pobladas por este mosquito, las normas culturales y religiosas dictan que las mujeres vayan cubiertas de la cabeza a los tobillos, por lo que están más protegidas contra las picaduras de los mosquitos que los hombres, que suelen tener la piel más expuesta.
- El síndrome del túnel carpiano, extendida lesión de tensión repetitiva provocada por el pinzamiento del nervio mediano en el túnel carpiano de la muñeca, afecta al doble de mujeres que hombres.4, 5 Esto se debe a que los trabajos que requieren un uso repetitivo de las manos y las muñecas, como servir mesas o, especialmente, escribir a máquina, son realizados sobre todo por mujeres. Por hacernos una idea, si una mecanógrafa hace 400 pulsaciones por minuto, hará unas 190.000 en una jornada de trabajo de 8 horas. Si para cada pulsación tiene que aplicar una fuerza de 20 gramos, ¡a lo largo de un día de trabajo habrá desarrollado unas cuatro toneladas de fuerza!
Estos ejemplos demuestran que debemos entender cómo afecta el tejido social al género si queremos instaurar cambios efectivos en nuestro medioambiente para mejorar la salud de los seres humanos.
Medicina en función del sexo biológico
Por importantes que sean los aspectos medioambientales de la medicina de género, como médico, en este libro he decidido centrarme sobre todo en los aspectos biológicos de la medicina de género. Las diferencias funcionales entre hombres y mujeres parten de la evolución diferencial de los dos sexos a lo largo de nuestra prolongada historia, desarrollo que se ha asimilado en nuestra estructura genética y biológica. Esta diferencia se expresa, por ejemplo, en nuestro sistema cardiovascular (capítulo 5), nuestro aparato digestivo (capítulos 6 y 7), en el modo en que experimentamos y respondemos al dolor (capítulo 10), en nuestro sistema inmunitario y en cómo procesamos los medicamentos.
Sin embargo, a pesar del conocimiento que ya tenemos sobre este asunto, la mayoría de enfermedades y medicaciones se siguen experimentando y probando predominantemente en hombres, así como en animales macho. Y en el caso de unas pocas enfermedades escogidas, como la osteoporosis, la depresión o el cáncer de pecho masculino, se da el caso opuesto: usamos datos de mujeres para hacer deducciones aplicables a los hombres. Sacar conclusiones diagnósticas sobre un sexo partiendo de experimentos clínicos hechos con el otro es como diseñar vestidos de fiesta para mujeres usando un maniquí con la forma de un hombre. Es hora de aplicar un cambio de paradigma a la medicina. Es hora de aplicar la medicina de género.
Medicina de género y medicina personalizada
Antes de que empecemos a explorar la medicina de género, no obstante, me gustaría afrontar el tema que últimamente ha protagonizado tantos debates sobre el futuro de la asistencia sanitaria: el de la medicina personalizada. Por primera vez en la historia, hemos descifrado la materia prima del cuerpo humano, y la definición del genoma humano nos permite comprender la receta aplicada en el crecimiento y el desarrollo corporal. Esta posibilidad de analizar nuestros cuerpos a nivel celular y molecular probablemente cambiará el rostro de la medicina hasta volverlo irreconocible. En muchos casos ya podemos diagnosticar trastornos genéticos, predecir el desarrollo de enfermedades de origen genético en futuras generaciones, predecir la fertilidad futura y la aparición de enfermedades físicas y mentales y proponer remedios para prevenir futuras enfermedades a partir de un tratamiento personalizado, o al menos sugerir técnicas adaptadas a cada individuo en prevención de la aparición de determinadas afecciones.
En muchos campos, ya estamos presenciando el éxito de la medicina personalizada. Por ejemplo, en 2012 un grupo de investigadores estadounidenses6 aseguró que habían descifrado el genoma humano fetal a partir de la sangre de la madre durante el primer trimestre de embarazo. Con esta técnica es posible identificar incompatibilidades entre el tipo de sangre de la madre y el del feto, para poder tomar medidas a tiempo y evitar enfermedades en el feto y el recién nacido sin necesidad de tratar a todas las mujeres embarazadas en las que se sospecha esa incompatibilidad basándose únicamente en el tipo de sangre de ambos. Los médicos y científicos también han registrado grandes éxitos en el uso de la medicina personalizada en el campo de la oncología o del tratamiento del cáncer.
En vista de las posibilidades aparentemente ilimitadas que nos abre el descifrado del genoma humano, y con la reducción progresiva del coste de las pruebas genómicas individuales, es fácil dejar volar la imaginación. En teoría, se podría dar una simple gota de saliva o de sangre a un laboratorio y descubrir la existencia de genes que, por ejemplo, pudieran ser causantes de una hipertensión en el futuro. Se podrían adaptar medicaciones específicas para la estructura genética de cada persona que podrían evitar la aparición de la enfermedad y la mayoría de los efectos secundarios. Ya no habría que hacerse controles generales o someterse a caros tratamientos basados en pruebas de ensayo y error. Los médicos y los pacientes lo sabrían todo y serían capaces de hacerlo todo –con un coste mucho menor– simplemente observando nuestro genoma.
Quizá incluso ni hiciera falta el encuentro entre médico y paciente. Todas las respuestas y recomendaciones podrían venir directamente del laboratorio. Esta opción de «pruebas directas al consumidor» ya existe en el mercado con diferentes fines, por ejemplo, para emparejar a individuos de acuerdo con su genoma. Por una modesta suma, una empresa suiza ya ofrece la posibilidad de emparejamiento basándose en la compatibilidad genética, que determinaría la atracción mutua, los intereses en común y las probabilidades de éxito en la reproducción. En un mundo ideal, todo individuo con un problema médico recibiría tratamiento a partir de una información completa, barata y de fácil acceso obtenida a partir de su genoma. Todos los tratamientos necesarios, las herramientas médicas, fármacos o intervenciones se personalizarían de acuerdo con esta información y se aplicarían en el momento justo. No importaría que el paciente fuera un niño o un octogenario, que fuera blanco o negro, hombre o mujer, ni sería de gran relevancia su historial. Así pues, podríamos preguntarnos: ¿por qué molestarse en desarrollar la medicina de género cuando la ciencia avanza en dirección a una tecnología tan increíble? ¿Por qué molestarse en perder el tiempo desarrollando modelos de diagnóstico y terapéuticos que tengan en consideración la medicina de género?
Toda nueva tecnología tiene sus límites, y también la medicina personalizada. Está claro que esta visión idealizada de una prueba sencilla, única y universal que nos mantenga sanos para siempre queda muy lejos de la realidad.
En primer lugar, la mayoría de las enfermedades no se deben exclusivamente a factores genéticos, sino a la interacción de los genes y el entorno. Debemos tener en cuenta los cambios epigenéticos, los casos en que los mismos genes se expresan de modo diferente.7, 8 ¿Qué significa eso? La genética se ocupa de la estructura del genoma y de los cambios del material genético, es decir, de las moléculas de ADN. La epigenética, en cambio, se centra en los aspectos de la herencia que no se basan en cambios del espectro molecular del ADN. Mientras que los cambios estructurales de los cromosomas y los genes tardan en producirse miles o decenas de miles de años, los procesos epigenéticos pueden tener lugar en una generación. En los ratones, se han encontrado cientos de genes que se manifiestan de forma diferente en los tejidos de los machos y de las hembras.9 Hablaré más sobre epigenética en el capítulo 3.
En segundo lugar, descifrar el genoma humano no significa necesariamente que los científicos conozcan todas sus implicaciones. Lo que desconocemos sigue siendo mucho más que lo que conocemos. Aunque hemos aprendido a leer la secuencia genómica, aún estamos descifrando el significado biológico de las «palabras» que leemos y las interconexiones y las relaciones entre ellas. Aunque podamos detectar una anomalía en las secuencias génicas de nuestro genoma, en la mayoría de los casos seguimos sin datos sobre su significado clínico futuro. Es más, en la mayoría de las enfermedades participa más de un gen. Las combinaciones posibles son innumerables. Observar el genoma sigue siendo, en cierto modo, como mirar al espacio. Podemos cartografiar y catalogar nuestra galaxia, pero ¿qué sabemos de las características de cada estrella?
En tercer lugar, el desarrollo de nuevas tecnologías no asegura necesariamente que sean eficientes o accesibles para todos. Los antibióticos se descubrieron hace más de ochenta años. Sin embargo, millones de personas siguen muriendo cada año a causa de enfermedades infecciosas de fácil tratamiento, en la mayoría de los casos debido a la falta de acceso a las medicaciones. Hace cuarenta años empezaron a desarrollarse anticuerpos monoclonales para el cáncer, es decir, anticuerpos desarrollados a partir de una célula de un tipo específico de cáncer.10 Los científicos predijeron que estos antibióticos podrían usarse como base para unos fármacos excepcionales que atacarían y destruirían aquellas células específicas de las que derivaban los anticuerpos. Muchos lo vieron como una «carta bomba» diseñada para eliminar blancos específicos. Se pusieron grandes esperanzas en este descubrimiento y parecía que la victoria contra el cáncer estaba a la vuelta de la esquina. Sin embargo, aunque el método se demostró muy efectivo en diversos campos diagnósticos y terapéuticos (en Estados Unidos, cada año se venden unos treinta anticuerpos monoclonales por un valor de veinte mil millones de dólares), aún no hemos conseguido acabar con el cáncer, y no es muy probable que lo hagamos en un futuro próximo por diversos motivos. Mientras tanto, seguimos diagnosticando y tratando el cáncer, cada vez con más éxito, usando ese y otros medios.
En cuarto lugar, la medicina personalizada suscita profundas consideraciones éticas,11 y genera controversia en cuanto a cómo gestionar la gran cantidad de información sensible obtenida del código genético de los individuos. En la era de la explosión de la información, la privacidad se ha convertido en una gran preocupación, no solo en la política y la empresa, sino también en el campo de la medicina y la atención sanitaria. El daño potencial que puede hacerle a un individuo el que las autoridades, su empleador, su pareja o su compañía de seguros dispongan de toda la información sobre su salud es inmenso.
Por otra parte, debemos afrontar la cuestión de cómo usar de un modo adecuado esta información una vez obtenida. Comprobar si son incompatibles la sangre de la madre y el feto es una prueba genética con claras implicaciones terapéuticas. Pero ¿qué hay de los diagnósticos de enfermedades sin cura conocida? ¿Y si se descubre que un feto puede desarrollar una enfermedad determinada en cuarenta años, una enfermedad que quizá tenga tratamiento cuatro décadas más tarde o quizá no? ¿Cómo deberían actuar los futuros padres en ese caso? ¿Cómo deberíamos responder a una información incierta sobre riesgos poco claros? En el diagnóstico prenatal, ¿hasta qué punto deberíamos aspirar a la perfección si hablamos de seres humanos? ¿Cuándo y cómo debería decidir una pareja hasta qué punto una imperfección justifica o no el seguir adelante con una vida? No es que cuestionemos el derecho de una mujer a abortar de acuerdo con ciertas normas, leyes y limitaciones. Pero es innegable que en el contexto de las pruebas genéticas surgen complejas cuestiones éticas. El resultado de las pruebas para establecer el genoma del feto no suele ir acompañado de la opción de aplicar procedimientos diagnósticos y puede colocar a los padres ante la difícil decisión de si poner fin al embarazo o ver si la predicción se hace realidad, lo cual conlleva una carga emocional difícil de soportar.
Por último, teniendo en cuenta que la información genómica va actualizándose constantemente, ¿cómo pueden asegurar los profesionales de la medicina que los pacientes estarán al corriente de los nuevos descubrimientos aplicables en cada caso? Pongamos que me he sometido a una prueba para la determinación de mi genoma y que ahora la información se encuentra en el archivo con información de pacientes que guarda mi médico en la consulta. Pongamos que va apareciendo constantemente nueva información, y que en dos años aparecen nuevos datos que indican un aumento del riesgo de una enfermedad en el futuro, algo que me afecta directamente. ¿Qué mecanismo se usará para tenerme al corriente sobre todo lo relacionado con mi genoma? ¿Dónde se almacenará esta información? ¿De qué nuevos descubrimientos debería informárseme, y quién debería informarme? ¿Y si no me interesa en absoluto que me den ninguna información que no sea unívoca? ¿Y qué hay de la seguridad de los datos? ¿Y de los costes? Por no hablar de la carga emocional a la que se somete a un individuo sano preocupado constantemente con la nueva información que va apareciendo sobre su futuro médico. ¿Querrán seguir todos los pacientes este flujo de información, como el de la evolución de las acciones en bolsa? Si la ciencia ha desarrollado la capacidad tecnológica de dar información sobre la salud futura de un individuo, ese individuo debería poder recibirlo solo si así lo desea, y usarlo en determinadas circunstancias, apoyándose en el consejo de los profesionales. Pero ahora mismo no está muy claro cómo debería hacerse.
En cambio, la medicina de género no suscita estos problemas éticos. De hecho, más bien al revés. Surgen consideraciones éticas si la medicina no toma en cuenta el sexo de los pacientes. Pero ¿debería considerarse la medicina de género como un paso intermedio y temporal hacia la medicina personalizada? La respuesta a ambas preguntas es no. La medicina personalizada es, sin duda, una fase importante en el desarrollo de la medicina, pero no puede sustituir a todo lo que existe actualmente. Constituye un nuevo componente de una medicina completa basada en hechos y, desde luego, la medicina debería considerar la información genética del paciente, junto con su historial médico y su historia familiar, los resultados de los exámenes físicos y de las pruebas auxiliares.
No obstante, el personal médico también debe tomar en consideración el sistema de valores del paciente, su estilo de vida y sus hábitos, factores medioambientales y, por supuesto, la edad y el sexo. Y aquí es donde entra en acción la medicina de género. El objetivo es trazar una imagen más completa que refleje la naturaleza específica de cada persona y su cuerpo. A partir de esto, los médicos pueden hacer un diagnóstico único y completo y dictar un tratamiento para cada individuo.
La medicina personalizada no puede compararse con la medicina de género. Operan en planos éticos y tecnológicos diferentes y sus objetivos también son diferentes. La medicina personalizada es una de las mayores revoluciones técnicas de la medicina moderna, pero no puede ocupar el lugar del profesional médico experimentado. Siempre será más fácil mirar al paciente y considerar características obvias, importantes para el proceso de toma de decisiones, como la edad, las dimensiones, la raza y, sí, el sexo. La mayoría de servicios de atención médica seguirán basándose en procedimientos diagnósticos y enfoques terapéuticos ya conocidos y que se desarrollarán en el futuro. La medicina de género no compite con la medicina personalizada ni es una fase intermedia en el camino hacia la sofisticada tecnología de la medicina personalizada. No es una tecnología en absoluto, sino más bien una mayor comprensión de la importancia médica de las diferencias entre sexos. Parece obvio, pero es algo que la profesión médica ha pasado por alto demasiado tiempo. El resto de este libro trata de cómo afrontar esta deficiencia.
Empezaré por el principio: ¿cómo afecta el sexo del feto a su desarrollo en el útero?